第十六章肝功能不全(YINJUN).pptVIP

肝功能不全(Hepatic Insufficiency) 病生教研室 尹 君 2009.5 急性肝功能不全：急性重症肝炎（病毒、药物） 进行性发展迅速 发病数小时后出现黄疸 很快进入昏迷状态 出血倾向 常伴发肾衰竭 慢性肝功能不全：肝硬化、部分肝癌晚期 消化道出血 感染 碱中毒 诱因作用后发生昏迷 物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍：低血糖、糖耐量降低 2. 脂类代谢障碍：脂肪泻、脂肪肝、血浆胆固醇增高 3. 蛋白质代谢障碍：分泌性蛋白合成障碍，特别是白蛋白（水肿、运输功能降低） 4. 维生素代谢障碍：维生素A、K、D吸收、储存及转化异常，导致暗适应障碍（夜盲症）、出血倾向及骨质疏松症。 激素代谢障碍 激素的灭活：胰岛素、雌激素、醛固酮、抗利尿激素 凝血与抗凝血平衡紊乱 自发性出血，如鼻出血、皮下出血1. 凝血因子合成减少(维生素K依赖的凝血因子）2. 抗凝物质合成减少（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）3. 纤溶蛋白溶解功能异常（纤溶亢进）4. 血小板数量功能异常（骨髓抑制、脾功能亢进、消耗过多、 释放障碍、聚集性缺陷、收缩不良）  概 念 由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征。 氨中毒学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸学说 （一）氨中毒学说 (ammonia intoxication) （2）氨生成过多 1. 肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少,食物蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生↑ 2. 上消化道出血，血液蛋白产氨↑ 3. 晚期合并肾功能障碍，非蛋白氮排泄障碍，弥散到肠腔中的尿素，经尿素酶的作用，产氨↑ 4. 肝性脑病患者躁动不安，肌肉中腺苷酸分解↑产氨↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH！ 不主张用碱性肥皂水灌肠。 （二）假性神经递质学说 假性神经递质的形成 （来源于芳香族氨基酸分解） 　 　 HO 芳香族氨基酸(AAA)? 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 中心论点 1. 血液和脑组织中GABA含量↑ 肠道来源 GABA 在肝内清除? 血脑屏障对 GABA的通透性↑ 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ 肝性脑病诱发因素 发病学治疗 降低血氨（乳果糖、抗菌素、谷氨酸或精氨酸） 应用左旋多巴(增加脑内真性神经递质含量） 纠正氨基酸失衡（补充支链氨基酸） 应用苯二氮卓受体阻断剂（抑制GABA受体） （三）糖原的合成过程 1、磷酸化：6-P-葡萄糖的生成； 2、异构：1-P-葡萄糖的生成； 3、转型：二磷酸尿苷葡萄糖UDPG的生成； 糖原的合成过程 己糖激酶 葡萄糖 1 6-磷酸葡萄糖 ATP ADP 2 磷酸葡萄糖变位酶 1-磷酸葡萄糖 UTP ADP UDPG焦磷酸化酶 3 6 ATP PPi UDP UDPG R引物(n) 4 糖原合成酶 R-1，4-葡萄糖链(n+1) 5 分枝酶 糖原 假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积 神经突触部位冲动的传递发生障碍 神经系统的功能障碍而导致昏迷 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复 提出依据 中心论点 脱羧酶 β-羟化酶 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧酶 β-羟化酶 肠道 正常肝脏 脑 正常代谢 酪胺 苯乙胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 单胺氧化酶 脱羧酶 肝衰竭 门- 体分流 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ?-羟化酶 单胺氧化酶 酪胺 苯乙胺 脱羧酶 意识的形成 脑干上行网状激动系统 (ascending reticular activating system, ARAS) 丘脑 大脑半球 去甲肾上腺素和多巴胺是ARAS中重要神经递质 正常神经递质 CHOHCH2NH2 HO 去甲肾上腺素 CH2CH2NH2 HO HO 多巴胺 CHOH