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心肾综合征的临床研究新进展 (青海大学附属医院肾内科青海西宁810000) 心肾综合征(cardiorenal syndrome, CRS)即心脏或肾脏对另一器 官的损害失代偿时，两者间相互影响，相互作用，形成恶性循环，最终加速心脏 和肾脏功能的共同损害和衰竭，预后不良。木文主要针对国内外最新研究进展, 在流行病学、发病机制及临床治疗上做一概扌舌综述。 关键词 心肾综合征；流行病学；病理生理；治疗 R586 A 1007-8231 (2016) 23-0071-03 尽管目前针对CRS的研究取得一定的进展，但由于对其认识尚局限，缺 乏有效的治疗措施，其发病率、死亡率均较原发基础疾病高，为临床诊疗带来相 当大的难度。木文目的在于针对目前国内外最新研究成果，为临床诊疗提供一定 的理论参考依据。 CRS定义及分型 CRS概念最早提出是在20世纪中叶，仅指心力衰渴出现的肾脏功能不 全。2010年ADQI专家共识发表明确定义心脏或肾脏中任一器官急性或慢性功 能障碍时，另一器官继发急性或慢性病变的临床综合征[l]o CRS分为5型1型 主要是指急性心功能障碍导致急性肾损伤；II型指慢性心力衰渴导致的肾功能不 全；III型为原发肾脏病功能急剧恶化导致的急性心功能不全；IV型特点是慢性肾 功能不全造成的心脏结构和功能的受损，V型称之为继发性心肾综合征，一般由 于急慢性全身性疾病导致的心肾等多脏器功能的受损。 CRS的流行病学 I型CRS较为常见，国外资料显示急性失代偿性心力衰竭(ADHF)和急 性冠状动脉综合征(ACS)中肾功能恶化发牛率分别为24%?45%和9%?19%。 目前国内将ADHF进一步分为新发急性肾损伤(AKI)和继发于慢性肾脏病(CKD) 的急性肾损伤(ACKI)两个亚组，研究显示ADHF患者中ACKI的发生率高于AKI, 全因死亡和心血管原因的死亡率均高于AKI［2］o对急性心肌梗死(AMI)合并慢 性肾脏病患者行经皮冠状动脉介入治疗并不影响I型CRS发病率，相反，选择保 守治疗并不能降低其发病率［3］； II型CRS发生率较高，达45%?63%。临床上既 包括I型CRS转归患者，同吋又与IV型CRS难鉴别，且高发生率与心肾传统危 险因素及心功能情况有关，应早期发现及治疗［4］；据相关文献记载，约有口％? 64%的败血症患者并发AKI, 30%?80%的患者心脏特异性肌钙蛋白水平升高, 并发心功能不全［5］。 CRS发病机制 3.1血流动力学异常 早期传统观点认为心输出量降低可导致肾血流量降低，肾素■血管紧张 素■醛固酮系统(RAAS)的激活导致水钠潴留，心功能恶化。目前国外充血性心 力衰竭和肺动脉插管疗效评价研究(ESCAPE研究)发现基础肾功能和心脏指数 之间并无关联，影响肾脏功能的血流动力学改变主要是右房压⑹。当右房压力 增高吋，阻碍肾静脉冋流，导致肾静脉高压，肾动静脉压力差减小，降低肾脏灌 注压(V80mmHg),引起肾小球滤过率(GFR)降低；肾静脉高压会直接引起肾 间质水肿和缺血缺氧，导致肾间质压力及肾小管内压力增高，进一步降低GFR。 同吋腹内高压状态破坏肠粘膜屏障功能，增加内毒素吸收，促进肿瘤坏死因子 alpha;、IL-lbetab IL?18和IL?6等炎性介质的合成和释放,影响心脏及肾脏细 胞功能。 3.2神经内分泌及细胞因子学说 RAAS系统RAAS系统的激活在肾脏低灌注状态的早期具有保护作 用。但过度激活的RAAS系统将会引起平滑肌增生、心肌和肾间质纤维化，从而 导致肾缺氧、炎性物质及细胞因子释放，同时促进活性氧族的产生及血管内皮功 能紊乱，两者均会加重心、肾功能不全。 3.2.2交感神经系统(SNS) SNS在心、肾功能不全早期可加强心肌收 缩力、增加心输出量、促进肾素分泌，从而保护心肾功能。但过度激活后可致心 律失常易感性增加，肾上腺受体不敏感，RAAS系统进一步激活。 3.2.3 -氧化氮(NO)及ROS失衡NO作为一种细胞内信使分子，具 有扩血管、改善心肌缺血、促进排钠及抑制管■球反馈，从而维持细胞外容量。 ROS具有抑制NO作用，并参与高血压的形成。慢性心衰时体内ROS蒂积，导致 多器官功能损害并启动炎性反应。 3.3分子生物学途径 MAPK信号通路近年来，国内外学者对MAPK信号通路在心脏及 肾脏方面的致病机制有了初步认识。大鼠心肌肥厚实验表明[7], ERK1/2转导途 径参与压力负荷诱导心肌肥厚和心力衰竭的发生发展过程，并可能通过调控心肌 细胞凋亡实现保护作用。大鼠肾功能损害实验表明⑻AKI时下丘脑MAPK信号 转导通路被激活，通过过表达Megsin可上调肾组织或系膜细胞P38MAPK的活性, 促进肾小球系膜细胞增生及系膜外基质沉积；CRF大鼠TGF-bet