糖尿病肾病诊治及指南解析.ppt

* * 在美国，ESRF患者中DN占36.39%，居首位；在中国，ESRF患者中DN占16%，目前仍在上升 * * * * * * * * 大规模的流行病学研究揭示了糖尿病血糖控制与慢性并发症之间的关系 与常规治疗相比，寿命延长 5年以上 DCCT还证实：胰岛素泵组比每日多次注射组的HbA1C低0.2---0.4% * * * * 严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益 良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展 糖尿病肾病需要强化控制血糖 早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用 血糖控制可改善ESRD预后， 降低死亡率 在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用 轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物 终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善 糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择 慢性肾病口服降糖药的使用 CKD 1-3期口服降糖药使用不受影响 CKD 4-5期 胰岛素促泌剂：注意低血糖风险 使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加 主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险， CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用， 格列苯脲避免使用 二甲双胍：肌酐133umol/L, 禁忌 噻唑烷酮：可以使用，不需要调整剂量 糖苷酶抑制剂： CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（CCr25ml/min） 胰岛素促泌剂药代动力学特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 2 5-8 16 8 部分有活性 瑞格列奈 1 1 4-6 16 无活性 那格列奈 120 1.5 3-4 720 少量有活性 正常人的胰岛素代谢 Fig. 1 胰岛素和C肽的代谢清除图解 内源性胰岛素主要在肝脏降解，而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811–823 当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少， 其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐： 当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50% 肾功能衰竭时胰岛素清除减少 大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量 少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。 应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量 肾功能不全病人需调整胰岛素用量 临床实践指南三 糖尿病肾病的血压控制 糖尿病肾病患者高血压发病率高 临床特征 患病率(%) 1型糖尿病，微量白蛋白尿 30-50 1型糖尿病，大量蛋白尿 65-88 2型糖尿病，微量白蛋白尿 40-83 2型糖尿病，大量蛋白尿 78-96 Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. GFR ?(mL/min/y) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 平均动脉压 (mm Hg) r