髋臼周围截骨联合手术治疗大龄儿童发育性髋关节脱位的临床研究-中医骨伤科学专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 资料与方法 一、临床资料 (一)病例来源 本研究所采用的病例均来自山东中医药大学第一附属医院小儿骨科。 (二)病例采集时间 2007 年 1 月至 2009 年 6 月。 (三)一般资料 2007 年 1 月至 2009 年 6 月，共有 46 例患儿在本科接受手术治疗，其中单侧患 病 37 例，双侧患病 9 例，其中男 8 例，女 38 例；年龄 6 岁～14 岁，平均 8.6 岁。 入院前未经治疗者 34 例，12 例患儿曾接受过保守治疗，均为初次手术。患儿皆 有髋臼发育不良与不同程度的跛行。Trendelenburg 征阳性。所有病例术前均拍摄双侧 髋关节正位 CR 片与三维螺旋 CT 重建，显示股骨头位置情况，以明确髋臼形态、股 骨头形态以及臼头包容情况与相对位置，前壁发育不良者 25 髋，上壁发育不良者 27 例，后壁发育不良者 3 例。平均脱位高度 2.5cm，髋臼指数 34°-52°，平均 41°. (四)病例选择 1．诊断标准：年龄 6～14 岁发育性髋关节脱位患者，跛行，Trendelenburg 征阳 性，少数大龄儿童活动过多后会有疼痛或不适感；X 线片表现：股骨头形态大致正常， 股骨头完全或部分脱出髋臼。三维 CT 示髋臼发育不良。 2．病例纳入标准：（1）符合诊断标准，年龄在 6-14 岁之间。（2）患者均为初次 手术。（3）住院资料及回访资料完整的；（4）头臼包容差，Zionts 标准脱位程度Ⅲ度 及以上者。 3．病例排除标准：(1)不符合病例纳入标准者；(2)排除股骨头骺坏死Ⅱ度及以上 者；（3）非原发性髋关节发育不良所致髋关节脱位患者或伴有其他系统疾病的发育性 髋关节脱位患者。 二、研究方法 (一)术前准备 1. 常规准备：测定呼吸功能，血压，心电图，血常规，血生化，尿常规，大便 常规，评估患儿心肝肺肾脏器功能及营养状态，确定患儿的手术耐受能力，术前血红 蛋白浓度应在 120g/L 以上，过低术后刀口愈合缓慢易并发感染。 2. 专科准备：术前行三维 CT 重建患髋图像，测定股骨近端前倾角，颈干角，股 骨头骨骺中心距离 Y 线的垂直长度，了解髋臼前壁上壁后壁的发育情况，测定三维 态髋臼指数，髋臼的宽深比，以确定术中需要矫正的各项指标。训练患儿平卧位生活 自理习惯，以适应术后长期卧床状态。 (二)术式选择 均选择髋关节切开复位+转子下短缩截骨并旋转或内翻术+改良 Dega 骨盆截骨髋 臼成形术+髂腰肌止点上移关节囊紧缩术。 (三)手术方法 1．麻醉：采用全麻或硬膜外+基础麻醉，术中保持输液通畅，对血氧饱和度、二 氧化碳分压、心电图、血压、脉搏进行监护，合理控制输液量。 2. 体位：平卧于手术台上，用沙袋垫正体位，使手术侧斜向上外约 30°。 3．麻醉成功后常规消毒，铺无菌巾。取改良 Smith-Peterson 氏切口，自髂嵴中 后部向前沿髂嵴外缘，经髂前上棘再向下向外弧形转向股骨大转子远侧 5 cm 处，然 后沿股骨纵轴向股骨髁部方向延伸 3～5cm，切开皮肤皮下组织。 4．显露关节囊：由髂前上棘向下，阔筋膜张肌与缝匠肌之间切开并向上下分离， 直达股直肌外缘，结扎旋股动脉外侧分支，并沿此间隙向上，沿髂前上棘、髂嵴外缘 切开骨膜，行骨膜下钝性剥离，显露髂骨外板，前侧直达髋臼上缘，后侧达坐骨大切 迹，再将骨膜连同附丽之阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌外翻，无菌纱布填塞止血，充 分显露关节囊。 5．T 形切开关节囊：在股骨颈内下方小转子处，小心找到髂腰肌止点腱性成分， 切断并临时固定，以防其回缩。保护此处旋股内侧血管丛，T 形切开关节囊，切除多 余部分关节囊，切除股骨头圆韧带，清理髋臼内软组织成分，切除髋臼横韧带，若盂 唇增厚内翻妨碍复位，可辐辏状切开。 6．股骨上段短缩截骨并旋转，于切口远侧部分纵向切开股外侧肌，显露股骨近 端，依据术前测定长度角度及术中所见，截取适当长度股骨，适度旋转或内翻，以矫 正过大的前倾角或颈干角。达到要求后可依据情况用 5 孔或 6 孔钢板固定之。 7．骨盆截骨：依据术前测定与术中所见，沿髋臼上缘约 1.5-2.0cm 左右自前向后 弧形切开髂骨外板，后方至坐骨大切迹前 1.0cm 左右停止，按外高内低方向，骨刀进 入皮质后即转向下，切开髂骨内板，内板切开程度视髋臼前壁、上壁、后壁缺损程度 而定。若髋臼前外侧发育不良，则内板向后切开多量部分，截骨后前外侧髂骨板便可 多量向下向外翻转，增加前外侧壁覆盖；如髋臼后壁发育不良，则髂骨内板保留后 1/3 部，将髋臼后顶部向外翻转。髂骨翻转后的间隙用截取的股骨块填塞，如果不足 可加用同种异体干燥冷冻骨补充，以对截骨下翻后的髋臼顶形成有力支撑。 图 1 髋臼周围截骨术治疗 DDH 示意图 （图 1） （图 2）