儿科疾病诊治原则教学课件.ppt

病历一首记体格检查：长臭 T37℃，P120次/分，R28次/分，WT10kg，BP:85/52mmHg。神志清楚；皮肤弹性差，眼窝凹陷。口唇干燥，无发绀；咽无充血，双侧扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，心律齐，（漏心音有力）各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛、无反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音活跃，6-7次/分，无血管杂音。（漏肢端暖，无发绀，无大理石花纹，毛细血管再充盈时间约1.5秒。）四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。脑膜刺激征阴性。 病历一：修正首记： 患者因“反复呕吐腹泻11天。”收入院。 一、病例特点： 1、男，1岁6月，急性病程。 2、患儿反复呕吐11天，为进食后呕吐胃内容物，非喷射性，2～5次/日，排黄色稀烂便，1-3次/日，量中等，少许粘液，无脓血，曾先后在外院住院治疗2次共5天，症状缓解4-5天后反复，症状如前，伴低热半天，有口干、尿量减少，无烦躁不安、腹痛，今日呕吐加重，无发热、抽搐、咳嗽，来我院门诊就诊，门诊经扩容后收入院。 体格检查（红色字体为原漏） T37℃，P120次/分，R28次/分，WT10kg，BP:85/52mmHg。神清，精神稍疲倦，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，双肺呼吸音清，未闻啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，腹软，全腹无压痛、无反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肠鸣音活跃，6-7次/分，肢端暖，无发绀，无大理石花纹，毛细血管再充盈时间约1.5秒，四肢肌力、肌张力正常。 病历一 诊断：腹泻并中度脱水： 依据：反复呕吐、腹泻11天，有口干、尿少，体查：精神稍疲倦，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，肠鸣音活跃，肢端暖。 鉴别诊断：肠梗阻：该病可有呕吐、腹痛、肛门停止排便排气，腹部可扪及包块，腹部立卧位片可见气液平面，患儿有排大便，腹部立卧位片未见异常，不支持。 诊疗计划 （1）完善相关检查：三大常规、大便轮状病毒、大便培养+药敏、肝肾功能、幽门螺杆菌血清抗体检测、肥达氏反应等。 （2）抗感染：头孢他啶、炎琥宁，止泻，补液、护胃、止吐等对症治疗。 （3）注意患儿呕吐、腹泻情况。 告知家人病情（详见与家人谈话记录）。 病历二 王XX138天，2016.11.10入院（住院医） 主诉：“流涕1天，声音嘶哑半天”。 现病史：患儿1天前无明显诱因下始出现流涕，间中有喷嚏，无明显咳嗽，半天前始出现声音嘶哑，伴喉中有痰响，间中有气喘，无气促、发绀，无发热、抽搐，无呕吐、腹泻，无盗汗、咯血，今来我院门诊就诊，查胸片：双侧支气管肺炎，收住院。起病以来，精神、食欲一般，大小便正常。 否认有异物吸入。 病历二 首记：患儿因“流涕1天，声音嘶哑半天”收入本病区。 一、病例特点： 1、女，4月，急性病程。 2、患儿因“流涕1天，声音嘶哑半天”收入院。患儿1天前始出现流涕，间中有喷嚏，无明显咳嗽，半天前始出现声音嘶哑，伴喉中有痰响，间中有气喘，无气促、发绀，补：无烦躁不安、面色苍白，无发热、抽搐，无呕吐、腹泻，无盗汗、咯血，今来我院门诊就诊，查胸片：双侧支气管肺炎，收住院。 否认有异物吸入。 病历二 3、体格检查：T36.6℃，P124次/分，R32次/分，WT8kg，BP:免测。神志清楚；（鼻翼无扇动？）口唇无发绀；咽充血，双侧扁桃体未发育。（三凹征？）双肺呼吸音粗，可闻及喉喘鸣，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征：阴性。 病历二—辅助检查： 2016-11-10 我院门诊查胸片：双侧支气管肺炎。 入院经皮血氧饱和度：97%。 病历二 入院诊断：急性喉炎，支气管肺炎 诊断依据：1.急性喉炎：患儿因“流涕1天，声音嘶哑半天”收入院，有声音嘶哑，间中有气喘，无气促、发绀，查体：咽充血，双侧扁桃体I°肿大，无脓点，双肺可闻及喉喘鸣。可诊断。 修正诊断依据： 1.急性喉炎：声音嘶哑半天，间气喘，无气促、发绀，查体：呼吸平顺，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，无三凹征，双肺可闻及喉喘鸣。可诊断。 病历二 2.支气管肺炎：有流涕，无咳嗽，无发热，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。结合门诊胸片结果，可诊断。 病历二 鉴别诊断：气管异物：该病有异物吸入史，表现为呛咳、发绀、吸气性呼吸困难，胸片可见肺不张或肺气肿，故不支持。 病历二—诊疗计划 1.完善相关检查：三大常规，血型，CRP、PCT、总IgE，肝肾功、心肌酶，肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、呼吸道病毒检测，痰培养、痰涂片等。 2.予头孢硫脒抗感染，地塞米松减轻喉头水肿，化痰，漏布地奈德混悬液雾化等对症治疗。 3.密切观察病情变化。告知家人患儿病情（详见与家人谈话记录）。 小结： 儿科病史采集