老年人健康信息调查表.docxVIP

白 求 恩 医 学 专 家 委 员 会 老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合！ b.请您在调查表 处填写汉字，在答案√ 白求恩医学专家委员会 二〇一四年 知情同意书 本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。 一、基本信息 1.姓名 2.性别：① 男 ② 女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度： ① 未上学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大专 ⑥ 本科 ⑦ 硕士及以上 7.居住状况： ① 夫妇同住 ② 独居 ③ 同子女住 8.退休前职业：①国家公务员 ②企业所有人 ③医务人员 ④文教人员 ⑤管理人员 ⑥普通职员 ⑦自由职业者 ⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得 ②医生及护士 ③新闻媒体 ④报刊书籍 ⑤社区健康教育 ⑥商业医疗保险 ⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费 ②公费医疗 ③劳保医疗 ④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险 ⑥商业医疗保险 ⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有 ②高血压 ③糖尿病 ④冠心病 ⑤高血脂 ⑥恶性肿瘤 ⑦慢性阻塞性肺病 ⑧脑卒中 ⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间 年 月； b.有并发症吗？①无 ②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动 ③未治疗和其它 ④手术 ②高血压：a.首次确诊时间 年 月； b.有并发症吗？①无 ②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动 ③未治疗或其它 二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？ ①是 ②否 2.您是否定期测量血糖？ ①是 ②否 3.您是否使用了长期护理服务？ ①是 ②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是 ②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座 ②参加正规医院定期的讲座 ③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元 ②21—50元 ③51—200元 ④201—500元 ⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？ ①是 ②否