脑血管科蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的研究进展.docVIP

蛛网膜下腔出血后早期脑损伤的研究进展 段丽萍(综述)遵义医学院脑血管科 :蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH),特别是动 脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，具有很高的死亡率和致 残率，但是目前临床上尚无有效的治疗方法。近年來越來越多的研究表明， 早期脑损伤(early brain injury, EBI)可能是导致SAH预后不佳的重要 原因。SAH后EB1是一个十分复杂的病理过程，文中将从急性脑缺血、血 脑屏障破坏、细胞凋亡、口噬、氧化应激反应、炎症反应等方面就近年来 国内外学者在SAH后EBI病理机制的研究进展做一综述⑴。 关键词：蛛网膜下腔出血;早期脑损伤； Key words： Subarachnoid hemorrhage; Early brain injury; 颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜卜腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH) 的主要原因，约占所有脑血管意外的7%,据统计，在发生SAH后，有12. 4% 的患者直接死亡，40%60%的患者由于再次岀血而在48 h内死亡⑵同时， SAH患者还伴有严重的神经学症状和认知障碍。虽然随着近年来在诊断方法、 腔内血管技术、围手术期处理和手术技术等方面有了明显进步，但是其病死率 仍达15%传统观点认为其主要原因是由于SAH后脑血管痉挛(cerebral vasospasm, CVS)所致。因此，在过去的数十年中研究的重点一直是针对CVS 的发病机制及防治，始终没冇形成有效的治疗方案。SAH后造成的神经功 能损害并不一定伴随CVS的发生。内皮索1的释放是引起SAH后CVS 的机制之一，然而有研究发现⑷，通过脑血管造影的动态观察，内皮素1拮抗 剂克拉生坦可以使CVS缓解65%,而対SAH后引起的迟发性脑神经功能损 害却只有轻微的改善。由此可见，CVS可能并不是引起SAH患者高致残率和 病死率的主要原因。近年來，国外学者提岀一个新的研究方向一一早期脑损伤 (early brain injury, EBI),并指岀EBI可能是导致SAH患者死亡风险较高和决定 预后的首要原因⑸,这是在原有理论上的重要进展。现就SAH后引起的EBI 的发病制予以综述。 1早期颅脑损伤的定义 早期脑损伤是指SAH后72 h内人脑的直接损伤，以及继发的病理生理 改变⑹，包括颅内压升高、脑血流量减少、血脑屏障破坏、脑水肿、脑内 炎症反应、神经元细胞死亡等⑺。这些改变在动脉瘤破裂时即开始发生， 逐渐进展并影响aSAH的进程及预后屈。 目前研究SAH后EBI的动物模型主要有两种:颅内动脉血管内穿刺 法和脑池注血法。血管内穿刺法能更好地模拟动脉瘤性SAH后机体的病 理、生理学变化，是研究EBI的最佳动物模型，但出血程度控制困难，动 物病死率较高，有待于改进方法降低其病死率。脑池注血法目前应用较广 的是二次注血法，这种方法可以控制注入的血量，易于重复，降低动物病 死率，能很好地模拟SAH后CVS的双相期改变，主要用于CVS的动物模 型研究。然而，这种方法并没有考虑到颅内压的急剧变化，且忽视了颅内 动脉瘤破裂后血流对脑组织的直接损伤作用。两种技术各有优缺点，虽然 通过不断地改进，但仍未达到理想的效果，目前可根据不同的实验研究目 的来选择不同的动物研究模型⑼。 2 SAH后EBI的发病机制 2. 1全脑缺血 2. 1. 1颅内压的升高颅内动脉瘤破裂后，大量的血液涌入蛛网膜下腔，在 1?2 min内造成颅内压急剧升高到舒张压水平，随后在10 min内下降 至稳态，但仍高于正常的压力。颅内压升高的机制还包括脑脊液循环障碍、 脑血管功能调节障碍引起的脑充血和急性脑水肿的形成。通过颅内血性脑 脊液流入脊髓蛛网膜下腔或渗透到静脉系统等可自身调节颅内压，一旦这 种调节机制遭到破坏，颅内压将持续升高，造成不良后果颅内压的急 性升高程度代表出血程度的严重与否，颅内压的升高导致了脑?血流量的减 少和脑灌注压的下降，这可能是颅内压升高导致循环阻滞所致。而脑血流 量的降低，可能与血液黏度增加、血管壁损伤、微血栓形成、血小板聚集 等有关。 2. 1.2急性脑血管收缩SAH后脑血管周围环境的变化导致急性CVS,机械 刺激、氧分压的改变固然是原因z—,但化学因素的刺激引起的血管收缩 作用更加显著和持久。SAH后红细胞崩解释放的氧和血红蛋白是一种较为 肯定的致痉原，其主要是通过刺激血管平滑肌细胞发生收缩反应，抑制血 管内皮细胞释放内皮源性舒张因子等发挥作用〔⑼。然而，颅内大动脉的痉 挛在临床上是很少见的，近年來，有人指出存在急性微血管(50?300 urn) 的收缩，且不能被常规的脑血管造影检测到，这种血管收缩不仅可以发生 在出血区域，而且也可以发生在远离出血的区域他。血红蛋