社会医疗保险结算支付体系广州实证解析.ppt

明确大额医疗费用是按参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定额标准4倍的情况 大额病历及医疗费用专家评审 （三）、大额医疗费用的结算 有利于发挥定点医疗机构的主观能动性。 可防止基金浪费，更重要的是可有效地避免重复住院、分解住院等不良行为，从而减少医疗机构、患者和医疗保险管理部门三方的矛盾。 针对医疗机构可能出现滥用医疗资源的情况，制定了“严格审核、放大扣除”管理模式，保障基金安全。 （四）、按医疗服务项目结算的普通疾病住院 指对部分诊断明确、诊疗规范、治疗手段成熟、疗效明确以及医疗价格较为确定的病种或项目采取年度或周期人次平均费用限额结算方式。 （四）单病种（项目）结算 结算标准确定方法： 1、诊疗规范、收费价格、合并症---单病种平均水平 2、参考同等级前2年实际结算费用 3、确定各等级医院单病种结算标准。 4、新增医院单病种结算标准比照同等级、同类型医院标准确定。 结算标准费用范围： 诊治单病种和相关并发症以及治疗期间须控制病情的合并症发生的全部医疗费用，但不含参保人自主选择的超标准费用。 试点指定病种（项目）结算：冠脉造影+冠脉成形+支架植入术（PCI）、肾移植