ISPD指南推荐腹膜透析相关感染.ppt

腹膜炎相关的定义 难治性腹膜炎（refractory） — 合适抗生素治疗5天腹透液未能转清 复发（recurrent）、再发（relapsing）和再现（repeat） — 复发：腹膜炎治愈后4周内再次发生，致病菌相同，或培养阴性 — 再发：腹膜炎治愈后4周内再次发生，但致病菌不同 — 再现：腹膜炎治愈后4周之后再次发生，致病菌相同 导管相关腹膜炎 腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或培养阴性 Szeto CC, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:702-710 复发性腹膜炎、再发性腹膜炎及再现性腹膜炎 代表着不同的临床情况，预示着更为糟糕的临床预后（尤其是复发性腹膜炎），应该适时拔除导管。 难治性腹膜炎 采用合适的抗生素治疗5天，腹透流出液仍不清亮。此时应拔除导管，保护腹膜以备将来之用。 治疗第3天腹透流出液中白细胞计数≥1090/mm3是治疗失败的独立预后指标。 如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌一样，应强调在腹透液转清亮后更换腹膜透析管。 腹膜感染时的导管拔除的指征 难治性腹膜炎 复发性腹膜炎 难治性出口处或隧道感染 真菌性腹膜炎 下列情况可考虑拔管 再现性腹膜炎 分枝杆菌腹膜炎 多种肠源性微生物 腹膜感染导管的重新放置 对于复发性腹膜炎，如果流出液转清，拔除和重新置管可同时进行，但要在抗生素持续治疗下完成。 难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，同时换新管是不可能的。最佳间隔时间不清楚。 难治性腹膜炎至少应在拔管后2-3周 真菌性腹膜炎可能需要更长时间 腹膜炎的预防 在预防腹膜炎方面，没有哪个导管明确优于标准的Tenckhoff导管 浅涤纶套应离出口处2-3cm 导管出口方向向下 使用隧道针，出口处组织应紧贴在管子周围 出口处不应该缝合 插管前应该给予一次抗生素预防感染（多用一代头孢菌素，有报道万古霉素优于一代头孢菌素） 预防性抗生素使用 侵入性操作可偶尔造成PD病人的腹膜炎 牙科操作前两小时口服一次阿莫西林（2g) 经结肠镜行息肉切除术前，经静脉用氨苄西林加氨基糖苷类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险 在涉及所有腹部或盆腔操作（如结肠镜、子宫内膜活检等）之前排空腹透液 肠源性感染的预防 严重的腹泻与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联 治疗低钾血症 Gastrointestinal symptoms predict peritonitis rates in CAPD patients 腹膜炎 无腹膜炎 GISS 2.95±3.19 1.35±1.94 GISS：GI symptoms score Clinical Nephrology, 2012( 77) : 267 - 274 Chun-yan Su*, Juan Pei*, Xin-hong Lu, Wen Tang, Tao Wang Division of Nephrology, Peking University Third Hospital, Beijing, China 真菌性腹膜炎的预防 大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史 抗生素延长使用和反复使用的病人发生真菌性腹膜炎的风险增加 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生 前瞻性随机研究 治疗组：氟康唑200mg Q48h 用于抗生素（无论何种途径）使用的全过程 观察：抗生素使用结束后30-150天内是否发生真菌性腹膜炎 perit Dial Int, 2010, 30:619-625 腹膜透析相关感染并发症 腹膜透析相关腹膜炎 腹膜透析导管相关感染 出口感染 隧道感染 外口的分级 极好 良好 可疑 感染 急性 感染 慢性 感染 渗液 — — 有 有血脓 无 结痂 7天 2天 1天 有 有 外口颜色 正常微黑 橘红色 充血2倍管径 充血2倍管径 肉芽组织 疼痛 — — — 有 无 时间 4周 4周 出口处评分体系 0分 1分 2分 肿胀 无 仅限出口，＜0.5cm ＞0.5cm和/或隧道 痂 无 ＜0.5cm ＞0.5cm 发红 无 ＜0.5cm ＞0.5cm 疼痛 无 轻微 严重 分泌物 无 浆液性 脓性 总分≥4分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。 隧道内侧观 极好的出口处 出口外侧观 隧道内侧观 良好的出