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事故教训血来换, 事件管理防在先, 干部员工齐努力, HSE平台享资源。 内 容 介 绍 《某集团公司生产安全事件管理规定》(待发布稿)是集团公司将于2010年发布实施的有关生产安全事件管理的重要制度,办法共分4章14条,包括总则、事件定义和分级、事件报告和分析、附则。 一、总则 本章共3条,主要规定了本办法的编制目的、事件的定义、适用范围等方面的内容。 1.编制目的 加强生产安全事件管理 准确报告、记录和统计事件,利用事件资源 防止事故发生 二、事件定义和分级 本章共3条,主要规定了: 轻微伤害事件 轻微损失事件 未遂事件的分级 例1:某单位测量员收工上载人卡车时,由于手抓部位不合理,将手卡在蹬车扶梯与后挡板的间隙中间,导致左手食指表皮挤伤一公分左右,在现场进行了简单的处理后,回到营地后由队医进行了包扎处理,后转至后勤工作。 例2:炊事员张某在食品加工过程中,左手食指被菜刀划伤,自己处理后转到炊事班其他岗位工作。 例如:井监王某上车取炮线时,因炮线堆压,拽拉时用力过大,不小心向后摔倒,导致右小腿碰破出血,经队医处理,次日进行正常作业。 例如:某推土机车间修理工张某在检查推土机底盘漏油情况时,由于作业空间狭小,在进出推土机底盘时右腿 膝盖处擦伤,经过消毒 处理右腿膝盖无碍,继 续从事本职工作。 例1:一维修人员在用铲刀铲除刹车毂上的泥土时,铲刀打滑,差一点将腿部铲伤。 例3:某队员工路经监督营房车车时,由于当时风大,突然从营房车顶掉下一个小型卫星接收器,砸在其身旁 一米开外的地方,但 未造成损伤。 三、事件报告和分析 本章共6条,规定了事件应急处置、事件报送程序、事件通报、事件报送奖励办法、事件信息录入等内容。 东方地球物理公司事件管理要求 1、鼓励对所有与健康、安全、环境有关的事故、事件(包括突发情况)逐级上报至公司HSE部。 2、对所有与健康、安全、环境有关的事故、事件均组织调查、分析,以查明原因,制定相应的纠正和预防措施,防止同类事故、事件再次发生。 3、分级建立和保存事故、事件档案。 事件经过:2009年2月22日17点左右,一名维修工石某,临时代替清洁工在注水泵房打扫卫生,打扫过程中,机械性地用拖布擦拭联轴器护罩,拖布被高速旋转(时速接近3000转/分)的连轴器卷走,石某惊吓片刻后,跑去汇报,操作人员将泵停止。现场发现拖布手柄断成三节,拖布散落一地,庆幸的是未造成泵的损坏和人的伤害。 事件逻辑分析树 防护罩不全 (1)盘车预留处理不当 (2)该危害未识别到 擦洗旋转设备 (1)危险长时间未强调及临时顶岗 (2)违章操作 (3)缺少安全操作规程 缺少安全标识 事故经过:2009年10月20日6点30分,钻三班开始清理场地,由司钻姜某指挥25吨吊车将大门右侧第一节管排架上的反扣钻具打捆并吊至第二节管排架上。7点左右,在将最后四根Φ89钻挺放至第二节管排架上后,司钻姜某、试油工陈某到靠近钻机底座一侧的第一节管排架处准备司索捆绑。此时起重机司机吴某边起副钩边转动转盘准备吊第一节管排架,副钩与吊臂定滑轮锁销相撞,导致钢丝绳断裂,副钩从约20米处高空弹出,砸向位于定滑轮垂直距离正前方2米处的陈某。造成陈某左胫腓骨开放性骨折。 事件逻辑分析树 事故现场示意图 事故现场照片 事故现场照片 从上述的逻辑分析树中可以看出,造成该事件的发生的直接原因: 1、起重机司机收副钩时,副钩与吊臂定滑轮锁销相碰,导致副钩钢丝绳断裂,副钩从高空坠落砸伤伤者。 2、伤者在捆管排架时,站位在危险区域。 造成该事件的发生的关键原因: 1、管理系统 (1)起重机进入井场施工前,钻井队没有执行单位的《自行式起重机作业安全管理程序》,对起重机进行外观检查,作业前未进行工作安全分析,办理起重许可证。 (2)上级单位未对该队《自行式起重机作业安全管理程序》的执行情况进行审核。 (3)起重机指挥、伤者均未接受《自行式起重机作业安全管理程序》的培训。 (4)起重机单位(承包商)的人员素质和设备状况存在严重缺陷,单位缺乏承包商选择和管理的细则。 2、设备因素 起重机起升系统存在缺陷,副吊没有起升高度限位装置。 3、人为因素 (1)起重机司机2009年4月1日首次取得起重机械操作证。但缺乏实际经验,在作业过程中,违反起重作业安全技术规程,收副钩的同时旋转吊臂,并且未观察副钩的起升高度,起升速度过快导致冲顶事故。 (2)起重机指挥缺乏对吊车安全装置(起升高度限位器)进行检查确认的基本常识,在指挥过程中没有确认作业区域是否安全。 (3)伤者(司索人员),在进
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