小儿结核病教学课件.ppt

临床表现（一） 早期（前驱期） 1-2周 性格改变 结核中毒症状 头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡） 临床表现（二） 中期（脑膜刺激期） 1-2周 颅内压增高的表现 颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪 脑炎体征：如定向、运动或语言障碍 临床表现（三） 晚期（昏迷期） 1-3周 惊厥、昏迷 极度消瘦、舟状腹 水、盐代谢紊乱 脑疝死亡 婴儿结脑的临床特点 1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状 2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显 3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显  不典型结脑 1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍 2.早期出现脑血管损害者：肢体瘫痪 3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征 4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎 5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型 6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑 诊断 病史 临床表现 脑脊液检查 Ｘ线检查、脑ＣＴ或ＭＲＩ扫描 抗TB抗体及腺苷脱氨酶活性测定等 结核菌素试验 病史 结核接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期急性传染病史 神经系统常见疾病的脑脊液常规改变 压力Kpa 外观 潘氏试验 白细胞 正常 0.69-1.96 清 — 0-5（小婴儿0-20） 化脓性脑膜炎 升高 混浊 ++ ~ +++ 数百~数万（多核为主） 结核性脑膜炎 升高、阻塞时低 不太清、毛玻璃样 + ~ +++ 数十~数百（淋巴为主） 病毒性脑炎、脑膜炎 正常或升高 多数清 + ~++ 正常~数百（淋巴为主） 真菌性脑膜炎 高 不太清 + ~ +++ 数十~数百（单核为主） 脑脓肿 常升高 清或不太清 — ~++ 正常～数百 中毒性脑病 升高 清 — ~+ 正常 神经系统常见疾病的脑脊液生化改变 蛋白（g／Ｌ） 糖（mmol／Ｌ） 氯化物（mmol／Ｌ） 其他 正常 ０.２－０.４ ２.８－４.５ １１７－１２７ 化脓性脑膜炎 明显增加 明显减低 正常或减低 涂片、培养 结核性脑膜炎 增加，阻塞时明显增高 减低 减低 涂片可发现抗酸杆菌培养ＴＢ可阳性 病毒性脑炎、脑膜炎 正常或稍增高 正常 正常 病毒培养有时阳性 真菌性脑膜炎 增高 减低 降低 墨汁涂片可见发芽酵母菌等 脑脓肿 正常或稍高 正常 正常 中毒性脑病 正常稍高 正常 正常 治 疗 一般治疗 抗结核治疗 降低颅内高压 糖皮质激素 对症治疗 随访观察 抗结核治疗 １、强化治疗阶段 　　３－４个月 　　联用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ ２、巩固治疗阶段 　　续用ＩＮＨ、ＲＦＰ或EMB 　　总疗程不少于１２个月 降低颅内压 脱水剂：２０％甘露醇 利尿剂：乙酰唑胺 侧脑室穿刺引流 腰穿减压和鞘内给药 分流手术 侧脑室穿刺引流 适应证 急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成 方法 引流量根据脑积水严重程度而定,一般每日50-200ml,持续引流时间为1-3周 腰穿减压和鞘内给药 适应证 1.颅内压较高 2.脑膜炎症控制不理想 3.脑脊液蛋白量3.0g/L 方法 根据颅内压情况,适当放出一定量脑脊液,然后注入INH及地塞米松,2-4周为1疗程 糖皮质激素 作用：抑制炎症渗出，降低颅内压 　　　　减轻中毒症状和脑膜刺激征 　　　　减少粘连，防止脑积水的发生 常用剂量：强的松1-2mg/kg.d，1个月后逐渐减量，疗程8-12周 对症治疗 惊厥的处理 水、电解质紊乱的处理 　低钠血症（稀释性、脑性）：３%氯化钠 　低钾血症：０.2%氯化钾 随访观察 复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内，故停药后随访观察3-5年 潜伏结核感染 Latent tuberculosis infection 定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性,除外卡介苗接种反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者 全世界约有1/3（20亿）的人感染结核。我国约有近5亿人结核感染。据国内对小儿结核病4720例的统计分析，潜伏结核感染占小儿结核病的44.8% 诊断要点 1.多有结核接触史 2.有或无结核中毒症状，体检无阳性发现 3.胸部X线正常 4.结核菌素试验阳性 5.排除反复上感、慢性支气管炎、肺炎支原体感染、百日咳、风湿热等 治疗 下列情况按预防性抗结核治疗 1.接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大?10mm者可认定为自然感染 2.结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者 3.结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年 4.结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者