外科营养危重病人营养支持.ppt

肠内营养支持的管路途径 鼻饲管 经皮胃造口 空肠造口 EN的管理与安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的发生 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别是经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 促胃肠动力药物的使用可以增加肠内营养的耐受性 肠内营养液应从低浓度向高浓度开始输注，输注速度应逐渐递增 可使用动力泵和加温器控制速度与温度 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） EN的管理与安全性评估 肠内营养制剂中添加谷氨酰胺、抗氧化剂、?-3脂肪酸等成分，对住院时间、住ICU时间、机械通气时间、感染率和死亡率等方面均无显著影响 添加精氨酸的免疫增强型肠内营养使严重感染的重症病人病死率明显增加。 推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 （C级） （Sepsis与MODS） ARDS病人的营养支持 尽早实施营养支持可降低ARDS患者带机时间及ICU治疗时间 应早期给予肠内营养支持并采取充分的措施避免返流和误吸 应避免过度喂养及碳水化合物补充过多导致的二氧化碳的产生过多，增加呼吸商，加重病人的呼吸负荷 在营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间 急性重症胰腺炎病人的营养支持 SAP早期代谢特点： 静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢，出现严重负氮平衡和低蛋白血症，每天尿氮排出增加20-40g 大部分病人出现高血糖 高脂血症常见 存在低钙、低镁等代谢紊乱 胰腺外分泌 神经体液调节 胃相(20%) 头相(10%) 肠相(70%), 十二指肠及近端空肠的I细胞及S细胞分泌胃肠激素引起 SAP早期应用EN的主要顾虑 早期EN在 SAP治疗中的可行性 EEN是否可应用于SAP的关键在于其是否会刺激胰液的外分泌而加重病情。 小肠粘膜I细胞和S细胞主要分布于十二指肠和近端空肠，而远端小肠（空肠）在脂肪和碳水化合物的刺激下能释放许多胰腺外分泌抑制因子，如YY多肽、胰高血糖素和肠高血糖素等 底物通过适当途径(鼻空肠管、空肠造瘘管)进入空肠恰当位置(TREITZ韧带下20-30cm) 旷置胃、十二指肠及近端空肠，避开胰腺外分泌的三相 释放胰腺外分泌抑制因子,实现“胰腺休息” 减少胃肠激素分泌 实现“胰腺休息” SAP早期EN的理论基础及可行性 禁食是SAP早期治疗的基本原则（营养底物对胰腺外分泌的刺激作用） 经空肠喂养不明显刺激胰腺外分泌，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处 推荐意见1：重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养 （A级） 给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂 碳水化合物替代脂肪作为主要的热卡来源 不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏 血清甘油三酯高于4.4mmol/L，应该慎用脂肪乳剂 补充谷氨酰胺可帮助维持肠粘膜屏障完整性，避免肠粘膜细胞的萎缩，减少感染的并发症 有关临床用量和补充途径，尚需通过大样本量临床研究予以确定 推荐意见2： 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 （B级） 特殊营养素的药理作用 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常50～60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明显增加 推荐意见：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺 （A级） 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d，可单独或混合于“全合一”营养液中输注 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般5～7天 对急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手术后病人：与标准的PN相比，添加Gln的PN，可使继发感染率明显降低 推荐意见：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 （B级） 精氨酸在重症病人的应用 促进细胞免疫功能，使机体对感染的抵抗能力提高 可促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 一般认为静脉补充量可占总氮量的2%～3%，静脉补充量一般10～20g/d 对创伤病人的研究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势 推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益 （C级