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可编辑 可编辑 业务查房-v3床郑某某 患者一般情况 患者郑某某，男性，80岁 ，汉族，已婚，离退人员。有饮酒习惯，酒类：啤酒，每天1100ml，已饮20年，已戒20年。????????? 　　有吸烟习惯，种类：纸烟，每天10支，已吸20年，已戒20年。 简要病情 患者于10余年前在家中无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，咳嗽呈阵发性，不剧，无明显昼夜差别，非金属高调音或喘鸣音，痰液白色粘稠样，量中，尚易咳出，爬2层楼梯后出现胸闷气促，休息后症状能缓解，无咯血、胸痛，无畏寒、发热，无午后潮热及夜间盗汗，无乏力、纳差及明显消瘦，患者未予重视。10余年来上述症状反复发作，每于冬春寒冷季节气候骤变及受凉感冒后易发，每年发作3-4次，每次持续1-2月，经抗感染、解痉、平喘、止咳、化痰等（具体药物不详）对症处理后症状均能得到改善。后咳嗽、咳痰及胸闷、气促症状逐年加重，痰液呈黄绿色粘稠状，量中，难以咳出，平地行走100~200米即感胸闷、气促，患者曾多次在我院及市二医住院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病、高血压病”，予抗感染、止咳、化痰等对症治疗后症状得到控制。6月前患者再次出现胸闷加重，咳嗽咳痰，较剧，痰液呈黄绿色粘稠状，量中，尚易咳出，伴发热，体温最高达39.0℃，无畏寒、寒战，无鼻塞流涕，无腹痛腹泻，无喷射性呕吐，无尿频尿急，曾入我科予以抗感染治疗，治疗后好转出院，但出院后痰仍有黄绿色，且咳嗽较剧。于3月前（2014.2.13）再次收住我科，先后予以“哌拉西林/他唑巴坦针4.5ivgttq6h、大扶康针0.4ivgttqd、莫西沙星氯化钠针0.4ivgttqd、头孢米诺钠针2.0ivgttq12h、注射用帕尼培南倍他米隆(进口)0.5ivgttq6h、伏立康唑针、头孢米诺钠针2.0ivvpq12h”抗感染、甲泼尼龙抗炎等对症治疗后，胸闷明显改善，咳嗽咳痰少，不剧，咳少量白痰，无咳血、胸痛，无畏寒、发热，无午后潮热及夜间盗汗。胸部CT复查，慢性支气管炎伴多发感染。因医保结算，今予以办理出入院，再次拟“1、慢性阻塞性肺病伴急性加重?2、肺部感染?3、慢性肺源性心脏病?4、房性早搏(偶发)?5、高血压病?6、高脂血症?7、腔隙性脑梗塞?8、2型糖尿病?9、肾病综合征?10、低蛋白血症?11、白内障(老年性)?12、前列腺增生?13、左肾囊肿?14、结肠息肉?”收住入院。?? 既往史 患者过去体质一般。疾病史:既往有高血压40余年，近期口服“络活喜片5mgqd”，血压控制可。有“前列腺增生”病史10余年，2012.9、2013.8分别因“前列腺增生”和“膀胱颈狭窄”予以手术治疗，现长期服用保列治片5mgqn，萘哌地尔片25mgbid，目前排尿可。有“结肠息肉”及“左肾囊肿”病史2年，有“2型糖尿病”病史19月，曾予诺和灵R针降糖治疗，现血糖可，无服用降糖药物。有“高脂血症”病史2年，未服用降脂药物。有“左下肢静脉血栓栓塞症”病史12月，有“老年性白内障”病史2年，曾行手术治疗（具体不详）。有腔隙性脑梗塞病史22月，平素服用尼莫地平片30mgtid。 心理社会评估 患者为离退人员，家庭和谐 对自身疾病较关心，经济条件可以 家属对患者关心。 现病史介绍 入院时患者意识清，精神软，口唇无绀，呼吸顺，诉有咳嗽咳痰，咳黄色粘痰，能咳出，双下肢无浮肿，尾骶部见黄豆粒大小的破损，外用渗液吸收贴，带入PICC留置管一条（2014-2-19留置），内留37.5cm，创口敷料干燥，无渗血渗液。体温：37.5摄氏度(耳温)脉搏:98次/分血压：180/100mmHg呼吸 21次/分spo290%。 跌倒评分5分，压疮18分，ADL65分。 病情变化及治疗 入院时（5-23）患者体温高，37.5摄氏度，当天中班最高38.5摄氏度 5-31患者体温38.8摄氏度 6-1体温39.0摄氏度 抽血常规、血培养、乐松 可乐必妥0.5g静滴qd 克倍宁0.5gq6h微泵 病情变化及治疗 6-2呼吸困难，口唇微绀，面色苍白，胸闷 6-10呼吸困难，大汗淋漓，胸闷 心电血氧监护、内护一级、病危通知（6-6停） 心电血氧监护、内护一级、病危通知、（6-16停）记24小时尿量（6-13停） 储氧面罩给氧 硝酸甘油组10mg微泵维持 病情变化及治疗 5-24白蛋白低 6-2肝肾电解质提示钾2.9mmol/L 人血白蛋白50mlqd静滴 予低盐低脂优蛋白饮食 氯化钾缓释片、氯化钾口服液 辅助检查-血常规 白细胞计数 (10^9/L) 血红蛋白 ?(g/L) 中性粒细胞百分率 (?% ) 血小板计数 109/^L 淋巴细胞百分率 ?% 5-23 13.8↑ 98 ↓ 79.9↑ 103↓ 12.0↓ 5-27 8.7 92↓ 7