搅拌站资质申请2011.docVIP

PAGE PAGE 7 建设工程检测试验机构资质申请表 机构名称 填报日期 原证书编号 现证书编号 内蒙古自治区建设厅制 建设工程检测试验机构基本情况 机构名称 营业执照注册号 开户银行及帐号 注册资金 详细地址 电话 单位经济性质 企业法人代表 职务 职称 技术负责人 职务 职称 机构成立日期 试验室人数 原资质等级 持证上岗人数 原资质证书编号 批准日期 检测试验资质等级及范围： 建设工程检测试验机构法定代表人简况 姓名 性别 出生年月 照 片 职务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章： 200 年 月 日 建设工程检测试验机构技术经济负责人简况 姓名 性别 出生年月 照 片 职务 职称或者执业注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章： 200 年 月 日 检测试验上岗人员一览表 姓名 性别 年龄 身份证号 文化程度 从事专业 职称 从事试验工作年限 证书编号 主要仪器设备一览表 设备名称 规格型号 数量 购置日期 率定日期 设备净值 建设工程检测试验机构营业场所、 办公条件和管理规章制度情况 申 请 审 批 情 况 申请内容 主项资质： 增项资质： 法定代表人（签名） 公章 初审部门意 见 负责人（签名） 公章 审批部门意 见 负责人（签名） 公章 资质证书编 号 批准日期 年 月 日