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大动脉调转术的麻醉处理 384福建医科大学2010年1O月第44卷第5期 大动脉调转术的麻醉处理 张蕙,陈良万,张贵灿 关键词:大血管错位;监测,手术中;麻醉;心脏外科手术 中图分类号:R726.542;R641文献标识码:B文章编号:1672—4194(2010)05-0384-02 完全性大动脉转位(transpositionofthegreatarteries, TGA)是常见的复杂先天性心脏畸形,发病率约占先天性心 脏病总数的7～9,自然预后极差,病死率高.目前大动 脉调转术(arterialswitchoperation,AS0)是治疗TGA较为 理想的手术方式,新生儿期是手术的最佳时期L1].由于新生 儿脏器功能发育未完全成熟及TGA特殊的病理生理特点, 所以围手术期麻醉处理具有一定的特殊性.现回顾性分析 笔者医院2009年1月一2010年6月收治的17例TGA患 儿围手术期麻醉处理,报道如下. 1临床资料 1.1一般资料17例中,男性16例,女性1例;年龄(28.41 士22.39)d(2～70d);体质量(3.9士0.78)kg(3～5kg);合 并心内其他畸形包括室间隔缺损1O例,动脉导管未闭lO 例,房间隔缺损3例,术前已行肺动脉环缩术及体肺分流术 1例.术前经皮血氧饱和度为4O%～88.术前常规检查 包括心电图,正侧位x线胸片,超声心动图.术前临床症状 包括气促,全身皮肤黏膜发绀,心功能Ⅲ～Ⅳ级. 1.2方法 1.2.1术前处理对于出现严重紫绀,充血性心功能衰竭 及休克的患儿,予加强监护,维持生命征及血流动力学平稳, 纠治酸碱平衡,改善通气.对于动脉导管依赖型的患儿,予 持续使用前列腺素E1,保持动脉导管开放.合并肺部感染 的患儿,予抗生素治疗. 1.2.2麻醉方法术前2～4h禁食禁饮.术前基础麻醉 采取联合使用氯胺酮5mg/kg,长托宁0.02mg/kg,咪唑安 定0.2mg/kg肌注.监测生命征,开放静脉通道,补充5 葡萄糖注射液(20~30mL?kg?h),适当加入5碳酸 氢钠(3～5mL/kg),给予制酸药及小剂量激素,并继续静脉 泵推注前列腺素El以维持动脉导管开放,直到体外循环建 立.以舒芬太尼l~g/kg及维库溴胺0.08mg/kg行诱导麻 醉,经鼻插入导管内径(ID)号为3.5～5mm不带囊气管导 管(无菌石蜡油润滑气管导管),接Datex-Ohmeda麻醉机机 械通气.压力控制模式(PCV)通气,呼吸机频率28～32 min～,FiO2为4O%(以避免PDA闭合).行桡动脉或股动 脉穿刺置管监测动脉压,查动脉血气以调整呼吸参数,维持 PetCO2在35～4OmmHg(1mmHg=133.3Pa).右锁骨下 收稿日期: 作者单位: 作者简介: 通讯作者: 2010—07—29修回日期:2010—10-18 福建医科大学附属协和医院心脏外科,福州350001 张蕙(1975一),女,主治医师,福建医科大学2009级博 士生 陈良万 静脉穿刺置人5F-ARROW双腔中心静脉管(深度6.5 ～ 8cm),用予监测中心静脉压和术后给药.右颈内静脉穿 刺置人另一根5F-双腔中心静脉管(深度l1～12cm),术中 可将此导管经卵圆孔放人左房,用予术后监测左房压.经鼻 放置胃管减轻腹内压.放置食道超声探头.麻醉维持用咪 唑安定,舒芬太尼,维库溴胺,辅助吸入七氟醚.术中监测 ABP,CVP,HR,SPO2,PetCO2,鼻咽温,肛温,尿量及血气. 体外循环停机后,根据左房压,尿量,出血量来调整输血和输 液的速度,维持左房压6～8mmHg.经食道超声心动图检 查,了解手术效果无静脉梗阻和冠脉受压及扭曲,左右心室 收缩良好,再考虑停机.术后早期维持血压5O～75mmHg 左右.问断监测血气降低FiOz以维持POz不超过 80mmHg,直至FiO2—35后不再下调FiO2.复跳后静脉 泵注多巴胺,多巴酚丁胺合剂5～8g?kg?min-.,米力 农0.3～0.8g?kg?min_.,肾上腺素0.1～ 0.3g?kg?min-.,维持心脏收缩功能. 1.2.3体外循环方法均使用德国产Storkers型体外循 环机,Dideco901膜肺.术中采用低温,低流量灌注(35～5O mL?kg?min-1),最低温度17~26℃,Sv02gt;65,Hct 25～28,心肌保护采用冷HTK液.术中监测鼻咽温, 血气,血压,尿量,氧饱和度,红细胞压积等来调节灌注流量. 术中常规超滤,使关胸前Hct在3O～35%甚至更高.主 动脉阻断时间(201.18士88.60)min(98~452min),体外循 环时间(279.41士137.07)min(151～559min),心脏全部自 动复跳. 1.2.4手术方法全组采取胸骨正中切