深圳重特大疾病补充医疗保险待遇及理赔指引重疾补充保险.DOC

1 - 深圳市重特大疾病补充医疗保险 待遇及理赔指引 一、重疾补充保险保障待遇 参加重疾补充保险的参保人按照《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》等有关规定享受以下两项待遇： 待遇一：在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分（不含按《深圳市社会医疗保险办法》第六十六、六十七、一百零四条规定而相应增加的个人自付部分）累计超过1万元的，超出部分由承办机构平安养老保险股份有限公司深圳分公司（以下简称平安保险）支付70%，不设最高支付金额。 待遇二：在同一社会医疗保险年度内，参保人因患重特大疾病在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购买《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品的费用，由平安保险支付70%，支付金额最高不超过15 万元。《药品目录》详见表一。 表一： 《药品目录》 序号 通用名 商品名 剂型 支付限制范围 1 贝伐珠单抗注射液 安维汀 注射剂 限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗 2 波生坦片 全可利 片剂 限用于WHO功能分级II级至IV级的肺动脉高压（PAH）（WHO第1组）患者 3 重组人血管内皮抑制素注射液 恩度 注射剂 限用于本药品联合NP化疗方案用于初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者 4 盐酸埃克替尼片 凯美纳 片剂 限用于表皮生长因子(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗;治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 5 注射用英夫利西单抗 类克 注射剂 限用于中重度克罗恩病，瘘管性克罗恩病 6 阿达木单抗注射液 修美乐 注射剂 限用于强直性脊柱炎 7 注射用硼替佐米 万珂 注射剂 限用于多发性骨髓瘤 8 注射用盐酸伊达比星 善唯达 注射剂 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的一线治疗 9 注射用盐酸伊达比星 艾诺宁 注射剂 限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗 10 氟维司群注射液 芙仕得 注射剂 限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌 11 棕榈酸帕利哌酮注射液 善思达 注射剂 限用于精神分裂症急性期和维持期治疗（限病程小于5年及MARS量表评分小于等于6分的患者） 备注：目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾补充保险支付范围。 参保人在享受深圳市社会医疗保险待遇的基础上享受重疾补充保险待遇。参保人医疗费用不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段规定的，重疾补充保险不予支付。 二、待遇一理赔指引 （一）刷卡即时结算赔付。参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构住院可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用，由平安保险与定点医疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用。 （二）异地就诊零星报销 未经基本医保报销的住院费用如转诊市外住院医疗费用、常住异地住院医疗费用等，请参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销，报销单据显示达到待遇一理赔条件的，即可在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件，同步完成理赔申办手续： 参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折及医保结算单； 未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明（未成年参保人出生证或户口本）; （三）省网平台医院就诊 参保人在省网平台医院就诊结算，前往各社保分局网点的平安服务窗口查询是否达到待遇一的赔付标准，若达到标准，递交资料申请理赔（理赔资料同异地零星报销）。 三、待遇二理赔指引 （一）办理《药品目录》内药品使用登记（获取待遇二赔付的前提条件） 1、填写《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品使用申请表》（以下简称《申请表》）：参保人由具有资质的专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申请表》。 2、在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件： （1）参保人本人身份证和社保卡； （2）未成年参保人需提供监护人身份证； （3）《申请表》； （4）门诊病历资料或出院小结； （5）登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期、肿瘤转移、基因突变、基因过度表达等支付限制范围条件的，须有相应检查报告（如：影像学报告、病理报告、内分泌ER报告、基因检测报告、免疫固定电泳及骨髓浆细胞检查报告等）。 3、受理后三个工作日内，平安保险服务人员电话通知参保人审核结果。 备注： （1）如果委托他人办理使用登记,需提交委托代理授权书和代理人身份证； （二）理赔方式