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儿童慢性咳嗽诊治新进展---儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） 广州市儿童医院 邓力 儿童慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的分类 慢性咳嗽的病因 慢性咳嗽常涉及多种病因 ---儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常 不同 单一病因引起的慢性咳嗽占73-82% 多种病因引起的慢性咳嗽占18－62％ 年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索 感染后咳嗽 是急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周。 机制：感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂进的气道高反应性。 感染后咳嗽 临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸X线片检查无异常 肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限性 排除其他原因引起慢性咳嗽 感染后咳嗽治疗 常为自限性 白三稀受体拮抗剂 M受体阻断剂 短期吸入或口服糖皮质激素 咳嗽变异性哮喘 是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一 临床特征和诊断线索 持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效。 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性。 有过敏性疾病史 排除其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 治疗 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 B2受体激动剂 治疗时间为6－8周 白三烯在CVA中的作用 CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异 CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异 白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘 儿童咳嗽变异型哮喘的作用 一项使用孟鲁司特钠治疗小儿咳嗽变异型哮喘的研究，发现孟鲁司特钠治疗起效快，安全性高，服用方便（P＜0.01）。 上气道咳嗽综合征（UACS） 各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起慢性咳嗽。 临床特点和诊断线索 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用激素等有效 鼻窦炎所致者鼻窦X线平片或CT片可见相应改变 上气道咳嗽综合征的治疗 PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗 主要疗法 避免过敏物质接触 白三稀受体拮抗剂 抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗 鼻吸入糖皮质激素 白三烯在早发相和晚发相中的作用 白三烯浓度与鼻炎症状严重度的相关 胃食管反流性咳嗽 当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。 在婴幼儿期是一种生理现象。 在儿童患病率约15%。 胃食管反流性咳嗽 临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽，有时剧咳多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难。 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或延迟 胃食管反流性咳嗽 治疗 生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。 制酸药：常选用H2拮抗剂如西咪替丁 促胃动力药如潘立酮等 儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） EB在儿童中的发病情况尚不明确 临床特征和诊断线索 慢性刺激性咳嗽 胸X线片正常 肺通气功能正常，无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3% 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤其是1岁内。 包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、緂隔肿瘤等。 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽 临床特征和诊断线索 年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失 常伴有焦虑症状 不伴有器质性疾病 其他病因 异物吸入 药物诱发性咳嗽 耳源性咳嗽 儿童慢性咳嗽的诊断 慢性咳嗽诊断手段 详细询问病史和体格检查 辅助检查 放射学检查 肺功能 支气管镜 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 其他：PPD皮试，血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验，24小时食道PH值监测，食道腔内阻抗检测等 儿童慢性咳嗽的规范化治疗 慢性咳嗽的治疗原则是病因治疗 如病因不明，则对症治疗 如治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 慢性咳嗽治疗选择用药 暗示、咨询 心因性咳嗽 抗结核治疗 结核 抗生素、手术 支扩 调整生活方式、制酸