人民医院介入治疗质量管理考核标准准则.docxVIP

介入治疗质量管理考核标准（100分） 考 核 项 目 考评标准 考核方法 扣分 标准 基 本 要 求 所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门 核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目 （如心血管介入）获取准入资格。 有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入 诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技 术支持。 3有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗 应急预案与工作流程。 4.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。 1准入资格证明材 料 2相关科室共同制 定的各类应急预案 及工作流程 3提问相关人员预 案及流程内容 L □ 考核 要点 不合 格每 项扣 一分 导 管 家 硬 件 管 理 导管室设置符合诊疗技术管理规范。 （1） 操作室使用面积符合放射防护及无菌操作 等相关要求。 （2） 有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏 设施、急救药品。 （3） 配备800mA, 120K V以上并具有电动操 作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质 量和放射防护条件良好的血管造彫机，并配备高 压注射器。 有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊 断质量的相关措施，并落实。 设备维修响应及时，保障安全运行，保障临 r~i~? 有设备使用管理相关制度，有专人负责，有 保养、维护、维修记录。 1、 现场查看布局、 设备、及有效抢救 物资 2、 设备维护、维修、 使用记录、设备使 用说明书、设备维 护人员工作记录 3、 相关制度文件、 保证影响质量的措 施 4、 现场演示设备故 障时设备科响应是 否及时或查看报修 维修记录体现响应 及时 □ 考 核 要 占 不 合 格 每 项 扣 分 介 入 诊 疗 技 术 管 理 规 范 1 ?根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理 规范，制定实施细则文件与管理流程，医院有介 入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常 规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。并执行。 有相关人员培训计划、培训方案并考核。 相关人员熟练裳握本岗位技术操作规范，考 核合格率$100%。各级各类人员知晓相关制度和 岗位职责并遵循。 4对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存 在问题有整改措施。 5.持续改进有成效，相关人员无违规操作事件 发生。规范实施介入诊疗。 1查阅相关文件资 料 2、 查阅培训考核计 划方案或制度及相 关培训考核资料， 体现培训系统化 3、 现场提问相关人 员操作规范 4、 无违规操作事 件、介入治疗规范 5、 有制度岗位职责 落实情况总结分析 整改措施并落实 1 0 考核 要点 不合 格每 项扣 一分 提问 不合 格每 人次 扣一 分 （至 少提  问3 人 次） 准 入 格 及 授 权 管 理 有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓， 并能遵循。 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术 培训合格。 人员资质符合介入诊疗项目执业要求。 具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专 业技术人员。 有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有 相关资料。 6持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能 力符合上岗要求。 1、 查阅相关岗位 职责 2、 提问相关人员 上述岗位职责 3、 医护技培训证 书及资格证书 4、 上岗人员评价 资料（包括评 价标准、评价 组织、运行、 评价相关资 料，总结改进 资料） 1 0 考核 要点 不合 格每 项扣 分， 提问 不合 格每 人次 扣一 分 （至 少提 问3 人 次） 有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与 流程，相关人员知晓，并执行。 在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介 入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任 医师），并有记录。 授权管理落实到每一位医师，能力评价有记 录。介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执 行。 持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评 价结果动态管理，相关资料完整。 1、 有相关制度流程 并现场提问 2、 查阅病历体现共 同决定，其中一人 为副高以上医师 3、 查阅授权资料， 能力评价资料、动 态管理资料，无越 级操作 1 0 考核 要点 不合 格每 项扣 一分 提问 不合 格每 人次 扣一 分 （至 少提 问3 人 次） 保 障 患 者 安 全 各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌 证，并严格执行， 介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病 历，检查患者，确认手术适应证。 在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手 向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术li 1、适应症与禁忌症 资料并现场提问， 查阅病历体现适应 症明确，并体现术 者术前查看病人情 况.知情同意资料 2 0 考核 要点 不合 格每 项扣 一分  o 的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发 症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知 情同意书，保存在病案中。 相关医师对上述要求知晓率100%