公共用物占用许可申请书.DOC

新規更新変更第　　号年　月　日様式第１号 新規 更新 変更 第　　号 年　月　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公 共 用 物 占 用 許 可 申 請 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　大　治　町　長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話　　　　（　　　）　　　　　　　番 　　　　　 　　大治町公共用物の管理に関する条例第４条第１項の規定により許可を申請します。 　　　　　 　　　　　　 公共用物の種別 □道路 　　□水路 　　□その他（　　　　　　　　） 占用の目的 占用の場所 占用物件 名　　　　　称 規　　　　　模 数　　　　　量 占用の期間 　　　　年　　月　　日から 　　　　年　　月　　日まで 工事の期間 　　年　　月　　日から 　　年　　月　　日まで 占用物件 の構造 工事実施 の方法 □ 直　営　 □ 請　負 □ 管理者委託 復旧方法 □占用者復旧 　□ 管理者復旧　 　□舗装先行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 備 考 新規更新変更　 新規 更新 変更 １．　　　　　　　　　については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には、従前の許可書又は回答書の番号及び 　　　　　　　　　　　　　年月日を記載すること。 ２．申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載す るとともに、「担当者」の欄に所属?氏名を記載すること。 ３．?公共用物の種別?、「工事実施の方法」、「復旧方法」の欄については、該当するものにチェックを付けること。 ４．「占用の場所」の欄には、地番まで記載すること。ただし、占用箇所が２箇所以上の地番にわたる場合には、外何地先と 記載し、全占用箇所を記載した別紙を添付すること。 ５．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。 ６．添付書類　（１）位置図　 　（２）土地整理図の写し　 　　　　　（３）構造図及び道路復旧図 　　　　　　　　 （４）縦横断面図 　（５）平面図及び占用面積求積図　 （６）保安設備設置図 　　　　　　　　 （７）占用をしようとする公共用物について利害関係人が存する場合は、その意見書 様式第９号（第８条関係） 着　手 工　事　　　　　 届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　完　了 年　　月　　日 大　治　町　長　　殿 住 所 氏 名（法人は名称及び代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　 （　　 　）　　　　 番 　　　　　　　 着手します。 下記のとおり、 　　　　　　　　完了しました。 記 許可又は承認の 年月日及び番号 年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号 公共用物の種類 □道路　　　□水路　　　□その他（　　　　　） 工事の場所 　　 工事の種別 着　手 年 月 日 完　了 年　　　　月　　　　日 備　考　 １　用紙の大きさは、日本工業規格A４とする。 ?着手　　?着手します。完了 ?着手　　?着手します。 完了?、　完了しました。? ３　「公共用物の種別」の欄は、該当するものにチェックを付けること。 ４　着手届けの場合には、施工前の全体がわかる現況写真を添付すること。 　　５　完了届けの場合には、工事施工中及び完了後の写真を添付すること。 　　　　なお、写真は、各工程ごとにスタッフ等を用い、占用物件?回復状況等が、設計図書 　　　　どおり施工されていることがわかるよう撮影すること。