课件：直肠癌伴肠梗阻教学查房.pptVIP

三、护理健康评估 （病房查体） 床边护理评估 2012-09-12 13：00 患者情况汇报： 患者，XXX，男，61岁，诊断为“直肠癌伴不全性梗阻”，09-06入院， 09月10号在全麻下行直肠癌根治术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第二天，胃管、尿管、骶尾部引流管、右颈内深静脉导管各一根留置，医嘱予一级护理、禁食，抗炎、止血、支持治疗中。 生命体征：体温：36.8℃；脉搏：72次/分，,呼吸18次/分血压：136/76mmHg。 体格检查：患者头发干燥，眼睑正常，瞳孔对光反射良好，胃管一根在位畅，置入长度48cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，无异味，颈部活动良好，深静脉导管一根在位畅，置入12cm,肺部听诊无痰鸣音，腹部术区敷料外观干燥无渗出，腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，听诊无肠鸣音，叩诊无明显移动性浊音，患者未有肛门排气。引流管一根在位畅，外露28cm，引流管出皮肤处无红肿渗出；尿管一根，在位畅，外露28cm，尿道口清洁，尿袋内约有黄色尿液200ml，四肢活动度良好，无明显水肿。全身皮肤完好。皮下镇痛泵运行正常，穿刺局部无渗血渗液。 心理状态：患者神志清楚，精神状态佳，知晓各管道留置的目的、意义及相关注意事项，能积极配合治疗护理。夜间睡眠时间约3小时，诉疼痛难以入睡。 实验室检查：白细胞13.04、中性粒细胞百分比86.2、中性粒细胞11.24、红细胞压积31.0 点评 XXX：多练习几次，不熟练，要自信点。 XXX：没有保护病人隐私，拉床帘，要观察病人四肢指甲情况，了解其营养状况。 XXX：没有看胃管的长度，交流不够自然。 目前存在的主要问题 1、潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘 2、有皮肤完整性受损的危险 3、睡眠形态紊乱 4、舒适度改变：与管道留置有关 5、营养失调（低于机体需要量）：与不能正常摄取饮食及手术应激有关 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 下一步护理重点 一、病情观察 1、监测血压的变化 2 、观察体温的变化 3、注意观察切口敷料渗出情况，注意保护腹壁切口并注意观察有无腹痛，腹胀，腹部增大等腹部情况。同时观察引流液的量及性质，保持引流管的通畅，避免扭曲受压，如引流液量多，且为鲜红色时，应及时报告医生处理。 4、根据医嘱监测血生化、血常规的结果，如有异常及时汇报医生。 5、全身皮肤的情况，特别是骶尾部。 二、基础护理 1、保持病室空气清新，开窗通风2次/天；保持床单元清洁、平整、干燥； 2、每日两次做好口腔护理及会阴护理。 3、做好活动指导及指导其正确咳嗽。 4、保持床单元整洁干净，每2h翻身一次。 5、协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被 三、管道护理 胃肠减压的护理 1、告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，切忌自行拔除 2、妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记录,术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理 3、保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。 4、胃肠减压管应保留5~6天，以减少吻合口张力，以利愈合，肛门排气后遵医嘱方可拔出。 尿管的护理 1、告知患者及家属留置尿管的重要性，切忌不可自行拔出 2、留置尿管期间密切观察尿液的颜色、性状、量，必要时记录24小时尿量 3、留置尿管期间做好会阴护理，2次每天，下床活动时尿袋不可高于耻骨联合处，妥善固定于裤腿上，防止逆行感染 引流管护理 1、告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出 2、翻身时保持引流管在位通畅，防止折叠，扭曲，下床活动是引流袋不可高于留置管道处，防止逆行感染，每日更换引流袋 3、密切观察引流液的颜色、量及性状，并做好记录，发现异常时，及时汇报医生于处理 四、健康教育、心理支持： 加强巡视，与病人沟通，了解病人内心真实想法，及时予以心理疏导，使患者保持良好情绪。同时讲解疾病相关知识、出现情况时的应对方法，加强并发症的观察，加强健康教育，对患者加强相关疾病方面的知识的宣教。 点评 XXX：目前存在的护理问题按主次排序，病情观察的内容可再细致点。 XXX：评估的时候患者存在疼痛，应该加以关注。要及时对疼痛的程度进行评估并针对引起疼痛的原因采取适当措施，减轻患者的疼痛，提高患者的舒适度，促进术后恢复。---诊断不全 XXX：现存问题中提到有睡眠型态紊乱、营养失调：低于机体需要量等，在护理措施中未有体现----有诊断无措施。要加以改进。 四、相关知识的学习 直肠癌是由直肠组织细胞