课件：血液透析用水处理和透析液.pptVIP

高钠透析（Na+145mmol/l） 为达到干体重超滤过多水预防透析中低血压而被应用，结果导致患者口渴、透析间期体重增加过多（水钠潴留），顽固性高血压，心衰发生。同时又增加了下次透析中为达到干体重需再增加超滤脱水量而发生不良反应事件的危险性 可调钠透析 通过使用更符合生理情况的透析液钠浓度，维持稳定渗透压，防止细胞内外脱水不均匀，既不会因超滤脱水达到干体重增加钠负荷又可防止失衡综合征、低血压等不良反应事件的发生。 可调钠透析是利用透析机可调钠技术配置，高钠高超滤低钠低超滤，从治疗开始到结束透析，透析液钠浓度从高到底，或从低到高再到低的动态变化，最终使血钠水平正常。 目前可调钠有三种方法 1）下降型最常用 ，透析液钠浓度为下降曲线，呈线性、阶梯样、脉冲样下降三种形式，对维持血容量及预防透析失衡症状效果较理想。 2）上升型即透析液钠浓度为上升曲线，维持血容量有一定作用，但透后血钠偏高，已少用。 3）间断型，用较低钠浓度（130—135mmol/l的透析液。在透析中每隔0.5-1小时用高钠浓度（145—150mmol/l）透析液。造成细胞内外洗涤作用的效果，利于清除细胞内的毒素 血液透析滤过（HDF） HDF应用高通透膜使溶质弥散（透析）和对流（超滤）同时进行，增加了对中分子物质的清除。弥散原理是通过溶质化学浓度梯度进行，对流则是通过压力梯度来转运溶质。 HDF通过联合使用透析液和置换液以达到电解质酸碱平衡。其中钠通过弥散排出、对流清除和置换液中钠的输入后，通过极为复杂的机理，最终钠才达到平衡。（置换液中钠含量对钠平衡、血浆钠水平影响较大）。 钾 钾在透析中以弥散方式清除，正常血钾3.5—5.5mmol/l,若超滤2L水排钾仅为10mmol/l，故可忽略超滤排钾的作用。高钾在肾衰中最常见，可产生严重的并发症。透析液钾浓度1.5—2.0mmol/l，明显低于血浆钾水平，足以在治疗中产生弥散梯度迅速纠正高血钾。 为达到准确的钾平衡，应结合考虑患者代谢状态、并发症、饮食摄入、透析方式、治疗持续时间、频率，准确评估透析液钾浓度水平。 如急性肾衰每日透析时，有的患者对钾摄入很差，加之胃肠引流造成低钾血症，建议钾含量为4mmol/L的透析液，以防止危险低钾血症 代谢酸中毒细胞内钾转移至细胞外，导致细胞内低钾，透析后酸中毒纠正程度是钾平衡重要因素，细胞内/外液钾浓度比例可改变透析中心血管的耐受性诱发心律失常。 透析液钾含量不够时，血清钾下降过快，干扰了H+从细胞内转出和细胞摄取HCO3-,透析膜两侧HCO3-梯度迅速下降，导致代谢性酸中毒纠正不充分，表现为细胞外碱中毒和细胞内持续酸中毒。 钙 透析液钙浓度对维持体内钙平衡至关重要，且可避免钙代谢紊乱而导致的不良反应。其浓度不能对所有患者标准化。平均浓度1.25—1.75mmol/l,对大多数患者可避免负钙平衡。 血钙的组成部分  结合钙（非扩散钙）占40—45%，与血浆蛋白结合 可扩散钙 可扩散钙 离子钙占50％，有重要生理活性 络合钙占5％－10％，以碳酸钙、磷酸钙、 枸橼酸钙形式存在 扩散钙自由通过透析膜，结合钙与可扩散钙的比例取决于血浆PH值及白蛋白。PH值下降0.l，离子钙增加0.2mg/uL。 低白蛋白血症同样使离子钙水平增加。 尿毒症患者常为低钙，甲旁亢时可正常、升高。但由于酸中毒、低蛋白血症，可弥散钙偏高(56.7％－64.3%)。透析中交换的钙总量增多，平均浓度为1.5mmol/L－1.6mmol/L。 尿毒症患者轻度低钙血症，透析液钙浓度1.5-1.75mmol/L可提供零钙或轻度正钙平衡。 硬水综合征 水处理障碍时，Ca2+浓度可为3.6mmol/l，导致恶心、呕吐、昏睡、乏力、头痛等急性综合症。 透析液钙浓度的改变 早期（20世纪60年代）因活性VitD3未问世，为解决患者肠道钙的吸收不良及抑制甲旁亢，应用相对高的钙浓度1.65—1.75mmol/l，明显超过血中离子钙水平，等于静脉输注钙，或使用大剂量口服钙（每天超过2.0g），加重了透析患者冠状动脉钙化病变。 20世纪70—80年代已应用活性VitD3，解决了肠道钙的吸收，但为了降低血磷合并使用碳酸钙，而透析液钙浓度仍为1.65-1.75mmol/l,结果产生了严重高钙血症。又不得不降低碳酸钙的用量，导致血磷增高，钙磷乘积增加，动脉软组织钙化增加。 合理的钙平衡研究证明使用1.5mmol/l钙浓度的透析液可产生负钙平衡，钙浓度增加至1.75mmol/l，零钙平衡（掌骨骨密度未降低）。钙浓度增加至2.0mmol/l导致总钙负荷增加→PTH↓→骨软化发生。 另研究显示钙平衡与年龄有关，20岁以下用中/高浓度钙利于正钙平衡，35岁用中/低钙以零或负钙平衡为主。 对于透析患者只有