北大人民医院进修生表格.doc

医务人员进修申请表 ? ? ? ? ? ? 进修学科 进修期限（自二O 年 月至二O 年 月止） 进修医师姓名 进修医师原工作单位 选送单位 填表日期 工作单位详细通讯地址 ? 邮政编码 ? ? ? ? ? 北京大学人 民 医 院 邮政编码 第二临床医学院 100044 ? ? 姓 名 ? 性 别 ? 年龄 ? 籍 贯 ? ? 民 族 ? 政治面貌 ? 文化程度 ? 家庭通讯处 ? 身 份 证号 ? 电话 ? 执业医师资格证书号 ? 曾在何种专业学校学习过（学制） ? 现任何种专业 熟 悉 程 度 ? 职 称 ? 现任职务 ? 健 康 情 况 ? 个人简历（包括学历） 年 月 日 在何学校（机关）任何职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家庭主要成员 关 系 姓 名 年 龄 政 治 面 貌 工作单位及职务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 本 人 拟 进 修 何种专业有何要求 ? 选 送 单 位 领 导 意 见 （盖 章） ? 省 市 自 治 区 卫生行政部门意见 （盖 章） ? 接 受 单 位 审 批 意 见 （盖 章） ? 备 注 ? ?