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“大筋软短，小筋驰长”汇解 导读：“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”此话该如何理解、指导临床？ 观点1： 从肢体到“丁丁”，病分大小，湿热去，筋自养。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ——韩萍 《素问?生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”这段经文，既指出了湿邪为患的病因与临床表现，又指明了湿病发展过程中的病机，言简意赅，寓意殊深。 “因于湿”，首先强调了以湿邪为病因的疾病之发生原因。“首如裹”，表述了湿浊弥漫，上蒙清窍，出现头部沉重困胀如束裹的典型症状。“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”则进一步以筋的病变为例而阐述湿阻气机的病变机理。 “湿热不攘”是讲湿邪不能排除，则阻滞气机，气不得行，则郁而化热，此乃因湿而郁热。湿热不除，则气机不畅，经络阻滞，气血不通，致气不能煦之，血不能濡之，而使筋失于温养与濡养，筋失其养，则病变随生。 “大筋软短”，乃指大的筋脉因失养而收缩，因收缩而变短，呈拘挛紧急状态，故称为“软短为拘”。见之于临床，则每发关节拘挛强直的病变。“小筋弛长”，乃指小的筋因失养而松驰，因松驰而使紧张度降低，失其弹性而变长，呈痿软无力状态，故称“弛长为痿”。见之于临床，则每发痿证。 上述由湿阻气机，经络阻滞，气血不通而导致筋失所养的病变，在临床虽不属多发病，但亦非罕见。这种病变，虽因筋失所养而致为拘、为痿，但其治疗并非补益气血之剂所能奏效。因其筋失所养之原因在于气血不通，故治当通行气血，而气血不通之因又在于湿阻气机，故治疗的着眼点在于攘除湿邪。湿祛，则气机条畅，气血通达，筋得其养，则功能恢复而拘、痿可愈，这才是“治病求本”之法。失此一法，往往湿邪粘腻不去，成久病沉疴。 上述内容，专论外感湿邪所致筋的病变。但在临床中，因各种原因而导致的内生之湿亦不少见。如：饮食所伤，脾胃失调，脾不健运，水湿内停；情志所伤，肝胆气郁，木旺乘土，脾不健运，气滞湿阻等。这类内湿为患，亦可阻滞气机，使气血不通，筋失所养而致为拘、为痿。再有因外湿困脾而致脾湿内生，内外合邪者，不一而足。但其病机均为“湿热不攘”，治疗上均应着眼于攘除湿邪，以通达气血，从而达到柔筋、养筋之目的。 兹举笔者经验案两例并讨论分析如下: 1. 大筋软短案（膝关节强直） 许某某，男，51岁，工人。初诊日期：1992年9月17日。 患者两膝关节肿痛2年余，左甚于右。初起关节痛沉重，3个月后发现关节部位肿而渐粗，屈伸不利，半年后屈伸不利加重，僵硬强直，左膝关节拘挛，腿不能伸直。曾服中药治疗（汤剂，药方未保存），效果不显，病情逐渐加重。西医诊断为“膝关节结核”，服药治疗后疼痛减轻，但左腿仍不能伸直。 查体：请患者平躺于床上，嘱其尽量伸腿，右腿尚可伸直，左腿伸后，其腿窝处可伸进一横掌有余（约12cm），按其膝使伸腿则疼痛难忍。舌质胖而略暗，边有齿痕，苔白略厚腻，脉缓无力。证属着痹，治当祛湿通络。 方用三仁汤加减：杏仁10g，白蔻仁10g，生苡仁10g，半夏12g，厚朴10g，通草6g，滑石20g，木防己10g，秦艽10g，海风藤10g，鸡血藤15g，乌梢蛇12g。5剂，水煎服。 上方服5剂后，关节沉重减轻，自觉活动有轻松感，屈伸亦觉松利。查其左腿仍不能伸直，弯度如前。初诊见功，效不更方，原方再服10剂。 药后复诊，左膝关节粗肿渐消，伸腿较前进步，腿窝处可伸进3横指余（约7cm）。上方去乌梢蛇再服，每日1剂，连服1个月。患者来告关节疼痛已除，活动已自如。查其左腿已基本能伸直。上方5剂研细末做成水丸，每服10克，日服3次，以善其后。 约半年后，患者因它病来诊，告腿疾已愈，未再复发。 2. 小筋弛长案（阳痿） 欧阳某，男，25，职员，初诊日期：1994年5月20日。 患者新婚20日，自述因婚前准备工作劳累而“精疲力尽”。新婚当日与妻子同房，精神紧张，发现阳痿不举，自谓劳累过度所致。休息5日后自觉精力充沛，再度同房而仍阳痿不举，遂使夫妻均感紧张失望。反复十数日仍无好转而就诊。查其面红目赤，坐立不安，舌红苔黄腻，脉弦滑，数而有力。询其饮食，自谓嗜酒，每日约饮半斤。证属肝胆湿热，治当清泻肝胆湿热。 方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，黄芩10g，生山栀10g，木通10g，车前子(包)10g，泽泻10g，当归5g，生地15g，醋炒柴胡5g，川牛膝10g，生甘草6g。3剂，水煎服。 嘱患者不必紧张，服药期间戒酒，并停止房事，服药后按时来诊。 服上方3剂后来诊，自诉生活上遵医嘱而行，意念动时阴茎能勃起，但举而不坚。自觉治疗有效，信心充足。查其面红目赤已消，其色如常，舌略红苔薄黄略腻，脉弦滑略数。湿热大减，上方去黄芩、生山栀，再3剂。 药后来诊