井道承重平台验收表（表ZT-AQ-439-3.1H）.doc

井道承重平台验收表 表ZT-AQ-439-3.1H 编号 验收部位及编号 工程名称 验收日期 序号 验 收 项 目 验收内容 验收结果 验收记录 1 施 工 准 备 有专项施工方案并经上级审批，针对性强，能指导施工 □ 符合 □ 整改后符合 2 有安全技术交底，内容针对性强，能指导施工 □ 符合 □ 整改后符合 4 架体 加工 架体加工所选用的材料均符合方案的要求，各项材料均有相应的合格证书 □ 符合 □ 整改后符合 5 架体大小符合方案要求 □ 符合 □ 整改后符合 6 操作面所有脚手板均全部有效固定 □ 符合 □ 整改后符合 7 架体吊耳符合设计要求 □ 符合 □ 整改后符合 8 架体上的所有焊缝均符合设计要求 □ 符合 □ 整改后符合 9 架体 安装 架体支撑构件材质符合设计要求 □ 符合 □ 整改后符合 10 架体支撑件的固定符合规范及设计要求 □ 符合 □ 整改后符合 11 安装就位时架体与在施结构的距离小于150mm □ 符合 □ 整改后符合 12 安装就位后能满足施工需求 □ 符合 □ 整改后符合 13 其他验收项目 □ 符合 □ 整改后符合 验 收 签 字 栏 使用单位全称 使用单位验收人 总包单位全称 中铁第 项目部 安全交底人 专业工长 工程经理 专职安全员 其他人员 安装单位全称 安装单位验收人 备 注 1、“验收结果”栏内，一次验收合格的，在“符合”对应□内打“√”，初次验收不合格，经整改后验收合格的，在“整改后符合”对应□内打“√”。 2、“验收记录”栏内，填写验收的实际情况如量化记录等； 3、“安全交底人”是指项目部负责进行安全技术交底的技术人员，“其他人员”指其他参与验收的项目、甲方、监理等人员。 4、本表一式三份，安装单位、使用单位、总包项目部各存一份。