课件：低血糖症的临床诊治.ppt

注意事项 行常规经腹US、CT、MRI检查，未发现异常，应行内镜US、术中US、或ASVS。 胰岛细胞增生，各种成像技术均无异常表现。惟血管造影静脉取样(ASVS）有帮助。 发现一个瘤灶，应仔细观察其余部分，10％病人为多发胰岛素瘤。 当发现胰腺内多发性小肿瘤，需关注MEN I型可能性。 通常遵循先简单后复杂，先无创后有创，先廉价后价高的原则。 胰岛素瘤 概述 1927年Graham首先描述。是最常见的胰腺内分泌肿瘤,占70%～75%。国内至今报道约500例。 发生率为4/100万，约95%为良性腺瘤。恶性胰岛素瘤直径一般＞3cm，伴有肝脏或邻近组织转移。 多发于40～50岁的中青年，男:女为2:1。国内报道80.7%直径小于2.0cm。 10%多发；10%和多发性内分泌腺瘤病(MEN1)有关。 大部分位于胰腺内,胰头、胰体、胰尾各占1/3,少数病例可发生在胰腺外,其部位以胃壁、十二指肠、空肠上端居多。 2006－2009年我院以“低血糖症”收治患者病因汇总 发病机制 增殖、分化、凋亡三者之间的平衡。 1971年Kundson提出了肿瘤发生的“二次打击”理论，在致瘤的过程中，基因突变或等位基因的杂合性缺失（LOH）起着重要作用。 原发胰岛素瘤第9号、第6号和第3号染色体可出现杂合性缺失。 散发的MEN1（包括胰岛素瘤），有位于11q13上Menin等位基因的缺失和突变。 myc、TGF-α、ras基因的活化可能是胰岛素瘤发展过程中的“早发事件”。 YY1/T372R突变 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 定性诊断 两次以上血糖3.0mmol/l。 口服葡萄糖耐量试验呈现低平曲线。 饥饿72h低血糖发作被认为是最可信的依据。 Harrison提出低血糖发作时同时测血糖和胰岛素并计算其比值（IRI，胰岛素释放指数）。 临床应用中存在的问题 部分病例在院外低血糖发作时并未或无条件监测血糖。 血浆胰岛素值多用放射免疫分析法测定，此法所测胰岛素值较低；胰岛素的多克隆抗体与胰岛素原等胰岛素类似物有交叉反应。 判断结果时要十分慎重。 定位诊断 非侵入性检查：阳性率不高。 超声 35.6% CT 69% MRI 63.6% 侵入性检查：阳性率较非侵入性检查明显提高。 选择性动脉造影 60% 经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素 80% 动脉钙剂刺激静脉取血测胰岛素 90% 术中定位检查。术中超声是目前定位诊断胰岛素瘤的最为可靠的检查方法,诊断阳性率为75%～95%。 定位诊断机理 瘤体较大时,出现胰腺形态和轮廓的改变。 胰岛素瘤血供丰富,正常胰腺及胰岛素瘤在注射造影剂后8s均显著增强,无法区分,延迟20s后,正常胰腺组织内造影剂迅速排泄,肿瘤内造影剂排泄速度明显慢于前者,由于密度不同使肿瘤显影。在具体操作中,延迟时间的设定很重要。 当肿瘤供血动脉内注射钙剂后肿瘤受到刺激,短期内分泌大量胰岛素,峰值至少高于基础值2倍(即峰比值大于2)为阳性,将峰比值最高的动脉所供应的胰腺区域认定为肿瘤所在区域。 经典病例 增强CT 动态增强CT 超声 动脉钙刺激 治疗 手术治疗 单纯肿瘤切除术 胰体尾部切除术 胰十二指肠切除术 药物治疗 二氮嗪(氯苯甲噻二嗪),抑制B细胞胰岛素的释放和增加肾上腺素的分泌。 100～200mg bid-tid 奥曲肽(octreotide)能抑制正常胰岛细胞的分泌，也能抑制胰岛素瘤的分泌。 50～150μg iH tid 多学科协作团队 内分泌代谢科 包玉倩主任、刘芳副主任、周健、陆蔚 介入放射科 赵俊功主任 普外科 黄新余主任、周光文主任 超声医学科 胡兵主任、姜立新 麻醉科、病理科 临床诊治中存在的问题 约1/3胰岛素瘤患者的血清胰岛素水平正常。 在成人胰腺高功能胰岛细胞瘤病人中存在非胰岛素瘤性的胰源性低血糖综合征(NIPHS)。 一些胰岛素瘤血运并不丰富，造成定位困难。 目前主要根据肿瘤有无转移和周围组织、器官浸润来确定胰岛素瘤是否为恶性,临床价值有限。 胰岛素瘤研究的新进展 多肽受体作为分子靶标用于诊断和治疗 Endocr Rev. 2003,24