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周乃玉教授治疗风湿病经方验案研究 【摘要】周乃玉教授是国家级中医药重点继承 名医，从事中医风湿病临床、科研、教学工作50余年，积 累了丰富的临床经验，理论造诣深厚。记录周乃玉教授运用 经方治疗风湿病的体会，分析验案探讨其治疗风湿病的学术 思路及临床经验。 【关键词】风湿病；辨证思路；经典方剂；验案分析; 周乃玉 风湿病是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病; 或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、 肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养而出现 的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、 僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的 总称［1］。包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、 痛风、干燥综合征、系统性红斑狼疮等西医的结缔组织病 ［2］。风湿病初期病在肌表经络，久则留恋筋骨，深入脏腑, 引起全身病变。 周乃玉教授是国家级中医药重点继承名医，从事中医风 湿病临床、科研、教学工作50余年，积累了丰富的临床经 验，理论造诣深厚。本文通过记录周乃玉教授对于经方运用 的心得体会，总结其临床验案，领会其学术思想精髓，融会 贯通，使周乃玉教授几十年来的学术思想和临床经验能够不 断传承。 1辨证思路 1.1六经辨证周乃玉教授指出，治疗风湿病一定要掌 握六经辨证。因为类风湿关节炎、强直性脊柱炎等结缔组织 病多脏器、多部位受损，出现合病、并病的特点，符合六经 病证的传变规律，所以辨证要精要准，否则会很快导致脏腑 病理传变。临床常见因辨证不准，治疗不当，使风痹、寒痹、 湿痹等五因痹发展为五体痹、五脏痹，导致病情因失治、误 治，而病情加重。 1.2脏腑辨证早在东汉，张仲景《金匮要略》中就提 出把脏腑经络作为辨证的核心，在病因上以脏腑经络分内 外，提出千般疚难，不越三条的病因分类方法；在发病与病 理传变上，从整体观念出发，根据正与邪，人体内部各脏腑 间的关系，提出五脏元真通畅，人即安和；在诊断上，通过 四诊举例，结合八纲，把疾病的各种表现，具体落实到脏腑 经络病变上。因风湿病起病隐匿，病因复杂，病情缠绵难愈, 所以辨证时困难重重。脏腑内伤，是风湿病发生、发展的重 要原因，同时也是风湿病经久不愈、内传入里的结果。治病 求本，周乃玉教授临床治疗风湿病指出，无论病情如何复杂, 辨证必须辨清脏腑，从本治疗。 2经典方剂 周乃玉教授对《伤寒论》及《金匮要略》中经典方剂， 如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝汤、小柴胡汤、乌头汤、真武汤、 风引汤、白虎汤、桂枝芍药知母汤等运用纯熟，在临床施治 过程中每每获得奇效。 2.1小柴胡汤临床上周乃玉教授常用小柴胡汤治疗气 血不畅、湿热瘀阻的痹证患者。周乃玉教授指出，有湿热证 候，舌苔厚膩，脉弦者，可选用小柴胡汤加减治疗。因半夏 可降逆泻浊，黄苓可透热利湿，两者共用使气机得以运化， 清气上升，浊气下趋。加之柴胡可调三焦之气，气运则湿化, 气运则血行，故湿热之邪祛除，又气行血畅，血脉得以通利。 在祛邪的同时又用人参（周乃玉教授临床常用党参代替人 参）、甘草来扶正，补足正气，杜绝邪气入里，又可健脾 以加强气机之运化，使气血通畅，病情缓解。 2.2黄英桂枝五物汤周乃玉教授常用黄英桂枝五物汤 治疗营卫气血失调及气虚血脉瘀滞的痹病患者，疗效显著。 生黄英即可补益肺脾之气，又可通经蠲痹，是周乃玉教授治 疗痹病的常用药。而桂枝汤温通血脉，和营散风，使阴阳相 贯，气血调畅，邪气外达，筋骨血脉得以滋养。周乃玉教授 临床还常用桂枝汤与小柴胡汤合方，治疗较早期和病证在上 肢的痹病。用桂枝汤来理血，用小柴胡汤来调气。桂枝汤通 阳除痹止痛，散寒除湿；小柴胡汤疏畅气机之郁滞，补中扶 正。两方相合则风寒湿邪并除，营卫气血调和，筋骨血脉通 利，邪祛正安。 2.3附子剂 如四逆汤、真武汤等附子剂。《神农本草经》 记载附子主治寒湿痿，拘挛，膝痛，不能行走。附子辛热， 有毒，通行十二经脉，有回阳救逆，温中散寒，温阳利水， 通痹止痛之功，颇具特色。临床使用附子剂在痹证的治疗中 有着重要作用。附子在痛痹寒湿伤阳症中，多为必选之品。 但附子为剧毒中药，《中国药典》规定常规剂量为3?15 g, 超大剂量使用有风险，必须充分重视。周乃玉教授临床上使 用附子得心应手，剂量大时也很少出现药物毒副作用。临证 上周乃玉教授使用附子剂：①辨证准确。附子辛热燥烈，通 行十二经脉，走而不守。寒湿偏重之痛痹、顽痹非乌附莫属。 对于病程长，寒凝重，肝肾亏损，脾胃虚寒，心阳不振，以 及寒凝经脉之顽痹以阳虚表现为主，可加大剂量使用。②注 重配伍。附子配熟地黄，两者相互制约，刚柔相济，动静结 合，阴阳双补。附子得熟地黄则燥烈之性可缓之，助阳又不 耗阴。熟地黄得附子则滞腻之性可行之，滋阴又不损阳。周 乃玉教授临床常配伍运用此药对。③先煎久煎。周乃玉教授