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咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择 叶红飞沈晓辉高下 江苏省南京市高淳人民医院 211300 ［摘要］目的：探讨咽旁间隙肿瘤的诊断与手术径路的选择。方法：对 23例咽旁间隙肿瘤进行回顾性分析。所有患者术前常规颈部彩超及颈部增强CT、 MRI扫描。手术采用经口内径路8例，经颈侧径路14例，经颈腮腺径路1例， 其中2例患者切除部分下颌骨。结果：良性肿瘤19例(82.6%),恶性肿瘤4例 (17.3%),肿瘤主要为腮腺和神经来源。23例肿瘤完整切除，术后随访3年， 恶性肿瘤中死亡2例，1例复发后再次手术，1例无瘤生存至今，现大部分病例 仍在随访中。结论：颈部彩超及颈部增强CT、MRI是诊断及鉴別诊断的良好手 段。根据肿瘤的位置、侵犯范围及肿物的性质选择手术的径路，达到既能充分显 露手术野，完整切除肿物，乂能避免损伤血管、神经，减少并发症的发牛。 ［关键词］咽旁间隙；肿瘤；手术 咽旁间隙解剖结构的复杂性决定了咽旁间隙肿瘤的复杂性，且临床表现各有 特性，术前多缺乏病理诊断，临床诊断与治疗有一定困难。因此选择合适的手术 径路是成功切除肿瘤并减少并发症的关键。我们对2000年1月?2008年12月 收治23例咽旁间隙肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨手术径路的选择。 1资料与方法 1.1 —般资料23例患者中，男11例，女12例，年龄23?72岁。良性肿 瘤：多形性腺瘤7例，神经鞘瘤5例，神经纤维瘤3例，良性颈动脉体瘤3例， 脂肪瘤1例；恶性肿瘤4例：腮腺深叶粘液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺 样囊性癌1例，恶性颈动脉体瘤1例；术后4例恶性肿瘤患者均接受放射治疗, 病程1个月?3年，临床上多数患者以颈部或口咽部肿块就诊，部分患者有咽部 异物感、咽痛，发音含糊、声音嘶哑、鼻塞、打鼾、耳痛、面瘫等多种表现。18 例以颈侧、下颌角腮腺区肿块为首发症状；3例有咽侧壁隆起，扁桃体和软腭移 位；2例可在口咽部及颈部同时触及肿块，术前常规行增强CT扫描、B超检查、 MRI 扫描，肿瘤最小约 1.5cmtimes;2.0cm,最大约 8.0cmtimes;7.0cmo 1.2治疗方法 所有病例均行全麻手术切除，部分病例术中快速病理切片检 查，全部手术病例术后常规病理确诊。22例手术病例行全麻口腔插管，1例气管 切开后全麻。手术径路：经颈侧径路14例，下颌角后下方作弧形切口，自乳突 尖部沿胸锁乳突肌前缘沿皮纹向下向前达到舌骨大角水平，翻开颈阔肌皮瓣；解 剖出颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，区分开颈内外动脉；解剖出面神经下颌缘 支、副神经、舌下神经，常规切断茎突舌骨肌，二腹肌后腹，颈外动脉视术中情 况保留或切断，即可暴露肿瘤；经口径路8例，用戴维斯开口器打开口腔，在咽 旁肿瘤突出处作切口，用手指或剥离子作钝性分离切除肿瘤，近年超声刀的应用 也大大减少了术中的出血。经颈腮腺径路1例，在耳屏前后至下颌角区作S形切 口，解剖面神经，切除腮腺，从腮腺深叶进入咽旁间隙。 1.3典型病例 病例1患者男性，60岁。主诉：吞咽困难1月。以下咽癌收入院。术后病 理：转移性鳞癌。术前CT发现咽旁可疑淋巴结，颈侧入路切除肿瘤。术后辅助 放射治疗，随访三年未复发。 图2a 图2b 2结果 23例患者肿瘤完整切除。全部手术病例术后病理：多形性腺瘤7例，神经 纤维瘤3例，恶性混合瘤1例，神经鞘瘤5例，良性颈动脉体瘤3例，恶性颈动 脉体瘤1例，脂肪瘤1例；腮腺深叶粘液表皮样癌1例，恶性淋巴瘤1例，腺样 囊性癌1例，恶性颈动脉瘤1例术后随访2?4年，复发1例，其中腮腺多形性 腺瘤复发后再次手术，随访1年后未再复发。术后并发症：1例神经鞘膜瘤术后 出现轻度口角歪斜，半年后痊愈。1例多形性腺瘤出现涎腺痿，经加压包扎未果， 放射治疗一月后痊愈。术后迷走神经和舌下神经损伤各1例，4例恶性肿瘤患者 中，死亡2例，死于远处转移1例，局部复发1例，1例无瘤生存至今，1例腮 腺粘液表皮性癌患者半年后出现同侧颈部V区转移，行颈部淋巴结清扫+腮腺切 除，并辅以放射治疗，4年后发现骨转移，局部无复发，目前带瘤生存。 3讨论 1949年，GERNYE最早描述了咽旁间隙⑴。咽旁间隙是蜂窝组织间隙，位 于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间，由深筋膜围城的脂肪间隙，左右各一，向上达 颅底，向下达舌骨，大致呈倒倒置的锥形。由茎突及其附着肌肉、韧带和茎突咽 筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为咽旁前间隙和咽旁后间隙，前间隙内主要为脂肪 组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过，间隙内有许多神 经和血管通过，包括下颌神经及其分支、上颌动脉及其分支、咽静脉丛和淋巴组 织等。咽旁后间隙中有颈内动静脉、球体组织、X、XI、XII颅神经、交感神经和 淋巴结等。咽旁间隙肿瘤发病比较隐秘，和很多重要的血管神经相毗邻， 患者早期常无任何