课件：侧支循环与缺血性卒中的再灌注治疗.pptxVIP

侧支循环与缺血性脑卒中的再灌注治疗徐常清副主任医师东莞康华医院神经内科I.缺血性脑卒中再灌注治疗的现状II.缺血性脑卒中再灌注治疗新策略III.尤瑞克林在再灌注治疗中的应用不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务。目前再灌注治疗的主要措施：静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张，血管支架 血管内治疗 静脉溶栓新指南对于起病4.5小时内的静脉溶栓排除标准作了修订，分为绝对排除标准和相对排除标准；没有采纳IST-3研究结论，不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗；首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到院至用药时间需在60分钟内。Stroke. 2013, 44(3): 870-947. 静脉溶栓I，A推荐：4.5h内，基于临床和CT，静脉rt-PA溶栓，越早溶栓，获益越大、风险越小 II，B推荐：80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中 III，C推荐：发病时口服抗凝剂，且INR 1.7；快速好转基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV，D)。Xu A，et al.CNS Neurosci Ther, 2013, 19(8):543-548. 早期血管内治疗：血管重建，再灌注 动脉溶栓、各类机械取栓或抽栓Data from Hassan , ISC 2012 急性期血管内治疗：值得期待，但证据不够强，尚存在一些问题。仅限于明确大血管病变患者，需要更多研究，避免盲目开展。 对2013年三项早期血管内治疗的评述这些结果告诉我们：即使影像学显示有大血管的闭塞，4.5小时内静脉溶栓仍然应该是治疗首选；超过4.5小时，即使MRI发现有任何大小的半暗带，也不支持用血管内治疗N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):952-955.ICARO-3研究：血管内治疗未优于rt-PA尽管利用IA治疗的有效结果增加5%，但两种治疗方法间的差异并无统计学意义血管内治疗组出血更明显早期死亡率下降结论：急性ICA闭塞发生后4.5小时后接受标准静脉内溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Associated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion: The ICARO-3 Study. ISC 2014, LB9From 南京军区总院 徐格林教授早期血管内再通治疗AHA/ASA2013指南推荐 动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面积 卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。 对认真选择的患者，可单用Merci、Penumbra系统、Solitaire FR或Trevo取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但它们改善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。 对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（ IIb，B ） 急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临床试验（ IIb，C）Stroke. 2013, 44(3): 870-947.国内临床常用的其它改善脑血循环的治疗药物：抗血小板药物抗凝药物降纤药物扩容药物改善微循环药物机制上有改善血液流动(循环)的作用；但并不能直接恢复再灌注除抗血小板药物外，其他方法缺乏治疗急性缺血性卒中有效的证据，或者是阴性、否定性证据。 抗血小板药物在急性期的价值是降低卒中复发和死亡风险，但缺乏改善功能预后的证据。 中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153. Stroke. 2013, 44(3): 870-947.急性缺血性脑卒中的再灌注治疗现状还无法令人满意静脉溶栓时间窗问题、出血风险担忧应用人群极为受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院的纳入患者）1-3血管内治疗尚缺乏高质量的循证医学证据血管内治疗在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持41）Eissa A, et al. Understanding the reasons behind the low utilisation of thrombo