质控中心病史质量要求2014版.pdfVIP

上海市放射治疗质量控制中心 上海市肿瘤放疗质控中心关于临床放疗病例的基本要求 一、放疗前病例记录的基本要求 1. 病人一般情况 姓名：_________ 性别：________ 年龄：__________ 身份证号：___________________________ 放射治疗号：________________ 联系方式：___________________________ 2. 简要病史： 3. 诊断： 诊断依据：病理；临床。 分期： 若无病理诊断，需科内讨论 4. 治疗总方针： 1、放疗的性质：手术前放疗；手术后放疗；放疗为主要治疗。 2、放疗的目的：根治性；姑息性。 3、化疗的使用：同期放化疗；序贯放化疗；单纯放疗。 5. 放疗的资料 1、放疗技术：常规；3D-CRT；IMRT；VMAT ；IGRT；其他。 2、有关靶区范围需见计划治疗单勾画为准（文字描述欠清） 3、处方剂量及分割方案： 4 、正常关键器官的剂量、分割次数、照射剂量： 5、除外常规放疗技术，其他接受高级的放疗技术的病例，必需有：通过放 射体积中心面的等剂量分布图、肿瘤和关键正常器官的DVH 图。 6. 有关责任的签名： 住院医师、主治医生或高级职称医生的签名。 放射物理师签名。 7. 其他资料 病人或法定代理人的知情同意书。 二、放疗期间和放疗结束时病例记录的基本要求 1、放疗期间的记录 1）每周记录1 次病史； 2 ）记录放疗期间的毒性、副作用 3 ）肿瘤的反应的评估； 4 ）放疗期间的合并用药记录。 2、放疗计划完成的情况 1）实际完成放疗的计划 肿瘤：剂量、分割次数和放疗时间：GTV；CTV；PTV。 正常关键器官：剂量、分割次数和放疗时间：GTV；CTV；PTV。 2 ）如果没有按原定放疗计划完成，说明原因。 （显示形式以治疗计划单和实际治疗记录单） 3、放疗小结 1）放疗计划的完成情况； 2 ）放疗的毒副作用； 3 ）肿瘤疗效的评价； 4 ）放疗后的随访和进一步的治疗计划； 5 ）放疗后的注意事项和随访计划。 6 ）高级医师的签名。