三级综合医院评审标准416.pptVIP

三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）解 读 谭申生 上海市第六人民医院 医疗质量和安全持续改进思考 目录 一、适用范围和条款设置 三级综合公立医院 各级各类医院可参照使用 设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章67节342条637款标准 第7章6节36条监测指标 二、第1-6章条款分布 章 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 54 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 637 48 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A--优秀 B--良好 C--合格 D--不合格 E--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目 C--合格 B--良好 A--优秀 合格 先符合“C--合格”档的要求 先符合“B--良好”档的要求 判定原则：要达到“B--良好”档者，必须先符合“C--合格”档的要求，要到“A--优秀”档者，必须先符合“B--良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如下： A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 （三）条款评分方法 每项条款； 分档打分—体现内涵 阶梯打分---体现基础 追溯打分---体现管理 成效打分---体现改进 差异打分---体现没有最好，只有更好 四、评审结果 第1章至第6章评审结果 项目 类别 第1章至第6章基本标准 其中48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 汇报材料评价---现场实地查看 个别人员访谈---大范围人员询问 条线分离评价---跨部门追踪评价 提出整改意见---质量追踪分析 统计材料收集---现场资料分析 各项评价达标---持续改进成效 传统管理方法---管理工具运用 五、评审评价方法改变 六、质量安全评审重点 （一）人员授权准入制度和分级管理制度 手术医师、麻醉医师、介入医师 、高风险技术操作（危重医学）、有创操作（疼痛治疗）、检验人员、病理技术人员、放射治疗、超声 、特殊诊疗（脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜、诊断核医学） 授权与再授权（一年或二年） 考核评估 审批公示 （二）危机值报告 覆盖多学科--检验、超声、放射、病理、心电图 各环节衔接--医技科室、护理部门、临床科室 临床处置记录--病程记录、医嘱记录、交班记录 处置措施落实--措施、方法、办法、效果 报告统计分析--预防、改进、比较 （三）冷藏冰箱管理 各部门各类冰箱—临床、医技、实验、保障部门 常温、低温、冷藏、冷冻 监测记录管理—每天1-2次，记录人员 冰箱内储存管理—分层、分区存放 应急预案—停电应对、温控故障应对 （四）危险品管理 危险品种类明确—2002年3月15日国务院令344号危险化学品安全管理条例 危险品保管条件—专用房间、铁质橱柜 危险品领用制度—专人、双人双锁、领用手续 危险品意外应急处理—固体、液体、火灾 危险品监控管理—标识、摄像、警报 （五）抢救设备管理 抢救车、除颤仪、呼吸机、氧气瓶、吸引器、洗胃机等 放置位置均应有地面、墙面标识 抢救车药品、器械同质化（种类、摆放、 标识、记录、加封） 除颤仪等设备维护（充电）记录，完好待用状态 抢救设备的紧急调用 （六）各类时钟管理 各部门、各科室（工作场所）时钟报时一致 各种仪器、设备与时钟报时一致 各种设备时间记录与计算机网络时间记录一致 计算机网络时间记录与实际工作时间一致 （七）防火安全管理 应急预案制定及定期演练 应急通道畅通 灭火设施的定期检测（有效期、出水） 灭火器材使用培训（熟知、熟练、熟悉） 各种应急设备完好（应急灯、手电等） （八）应急物资储备 有应急物资储备目录，应急物资与目录相符 有应急物资储备专用场所 有应急物资维护、自查记录 有应急物资管理制度和启用流程 （九）紧急抢救 心肺复苏—医务人员都必须掌握 急会诊 —到达时间 紧急抢救—流程启动 绿色通道—