围术期高血压病人的麻醉.pptVIP

* 淘汰的药如神经节阻滞剂、溴苄胺、优降宁等，减少应用如胍乙啶、甲基多巴、利血平等 * β受体阻断剂降压安全、有效，价格便宜，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。由于该类药物存在停药综合征的可能性，因此需要术前停用口服药物的病人尽量避免使用β受体阻断剂。 用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即二氢吡啶类，以硝苯地平为代表；苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；苯烷胺类以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人 ACEI有20余种之多，但口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的效应 ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较，它作用于RAS的末端受体水平，更充分、更直接、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用 * 卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用β阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降。 CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应 维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险 CCB可强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应 * * 。 ??? β-肾上腺能受体阻断剂 ??? 常用药有阿替洛尔、普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克l）等。 ??? 1、药理作用： ??? （1）主要阻滞β1－受体，使心率减慢，心肌收缩力降低，使CO降低。 ??? （2）作用于肾脏，阻滞肾脏β受体使肾素分泌减少。 ??? （3）作用于突触前膜使去甲肾上腺素释放减少，降低血管阻力。 ??? （4）阻滞中枢β－受体，抑制中枢兴奋性神经元，而使外周交感神经的兴奋减弱。 ??? 2、注意事项： ??? （1）长期服用者，对麻醉、创伤、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期间易发生顽固性低血压和心动过缓。 ??? （2）与麻醉药的负性心肌力作用有协同效果。 ??? （3）发生低血压时应首先减浅麻醉，若对间接作用的药物无效时，应选用异丙肾上腺素 * ??? 包括硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓等。 ??? 1、药理作用： ??? （1）阻滞钙离子向细胞内转运，及从细胞内储存库中释放；降低血浆肾素的活性。 ??? （2）抑制血管平滑肌的收缩，降低外周血管阻力，使血压降低。对冠脉有扩张作用，但对静脉的作用较弱。 ??? （3）对心脏有不同程度的负性肌力作用，使心肌耗氧量减少。对窦房结的自律性和房室传导有抑制作用，使心率减慢。 ??? 2、注意事项： ??? （1）长期服用者，与全麻药对心肌抑制和血管扩张作用有协同作用。 ??? （2）有增强局麻药对房室传导的阻滞作用。 ??? （3）可增强芬太尼的心动过缓作用 * 我们目前的经验： 门诊短时间麻醉，发生低血压的影响因素单一，做好术前血容量的补充，适当的麻醉和缩血管药物的应用，使低血压易于纠正，停药后反倒术后的高血压发生率概率较大，建议术前不必停用 手术患者， 不同于门诊短小麻醉，术中体位，第三间隙、失血、各种麻醉药的协同作用等，使得高血压病人发生低血压带来的伤害远大于高血压，建议停用 * 。 ?????? （1）直接激动下丘脑和延髓的中枢突触后α2受体，使抑制性神经元活动占优势，导致外周交感神经受抑制，引起心率减慢，CO下降和血压降低。 ??? （2）在外周可激活突触前膜的α受体，减少递质的释放。 ??? 2、注意事项： ??? （1）因为可乐定具有明显的镇静镇痛作用，长期服用者对全麻药的耐最降低，可增强其对呼吸和循环的抑制作用。 ??? （2）可乐定的半衰期较短，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，因此应持续服用到手术当天。 * 利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用 可乐定不消耗肾上腺能递质，突然停药术中可诱发高血压危象 噻嗪类排钾利尿剂长时间服用可导致低钾血症，麻醉中可诱发心律失常 β阻滞剂由于其负性心率和传导作用，与全麻药可发生协同作用，可适当减量 * 例如，入室时患者血压180/100，心率96，而没有任何心肌缺血症状和体征，如果患者夜间血压降至80/50，心率48，也没有任何脑供血不足，说明患者可以在麻醉中安全耐受这一范围血压，并与术前制定好包括药物在内的计划来实现这一目标， 总之，虽然有争议，但这些都是基于中危以下患者所做的研究，所以还是首先应该做好麻醉前评估，并对患者的麻醉危险性加以分析，综合分析并制定合理的个性化方案， * 咱以前用的180/110，结合咱们的实际情况经过实践，发现问题很多