医疗机构申请变更申请书.docxVIP

受理编号：鲁卫医申字 ( ) 第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 ( 章 ) 登 记 号 ( 医疗机构代码 ) 法定代表人 ( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码） ：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划 “／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目” 。 四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。 附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项 项 目 名 称 地 址 法定代表人 ( 主要负责人 ) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 ( 资本 )  原核准登记事项 申请变更登记事项 合计： 合计： 固定 固定 资金 资金 流动 流动 资金 资金 诊疗科目 床位 ( 牙椅 ) 经营性质 备注： 附表 6-2 ( 二) 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 ( 主要负责人 ) 签字： 年 月 日 医疗机构地址： 市 县 号 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 ( 章 ) 附表 6-3-1 ( 三) 受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写） 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 ( 调查、 核实 ) 人员 意见 签字： 年 月 日 附表 6-3-2 （卫生行政部门填写） ( 核准变更登记事项 ) 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人 ( 主要负责人 ) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 ( 资本单位：万元 ) 诊疗科目 床位 ( 牙椅 ) 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表 6-4 ( 四) 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况（卫生行政部门填写） 登记号： 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人） ： 联系电话（手机） ： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日