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凶险性前置胎盘29例临床研究 摘 要目的：探讨凶险性前置胎盘患者术中有效止血措 施。方法：胎儿娩出后，立即予缩宫素20U及卡前列素氨丁 三醇250 ng宫体注射。如胎盘剥离面有活动性出血用1-0 号可吸收线8字缝扎止血，出血多者同时结扎子宫动脉上行 支，必要时重复宫体注射卡前列素氨丁三醇。结果：29例凶 险性前置胎盘患者，无1例死亡，全部存活。结论：卡前列 素氨丁三醇联合1-0号可吸收线8字缝扎止血活动性出血部 位，出血多者同时结扎子宫动脉上行支可减少凶险性前置胎 盘患者产后出血发生率，减少出血量，提高患者生存质量。 关键词 凶险性前置胎盘 胎盘植入 卡前列素氨丁三醇 子 宫 动 脉 上 行 支 doi 10. 3969/j. issn. 1007-614x.2012.30.167 前置胎盘发生率国外报道0.5%,国内报道0.24%? 1?57%[1]。而随着剖宫产率的升髙，凶险性前置胎盘发病率 也不断增加。凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊 娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎 盘植入。凶险性前置胎盘由Chattopadbyay等首次提出[2], 其中有38. 2%发生胎盘植入。2010年7月?2012年6月我院 分娩18900余人，其中凶险性前置胎盘29例，术中采用有 效止血方法，无1例孕产妇死亡，5例因伴胎盘穿透性植入 行子宫全切术，其中1例穿透膀胱同时行膀胱修补术。现回 顾分析如下。 资料与方法 2010年7月?2012年6月收治凶险型前置胎盘患者29 例，年龄23?42岁，平均33.7岁，其中1次剖宫产史5例, 2次剖宫产史16例，3次剖宫产史8例。 术前讨论与术前准备：术前充分与患者及家属沟通，告 知手术麻醉风险及术中术后意外，做好子宫切除的心理准 备。产科医生进行充分术前讨论，明确胎盘和子宫瘢痕的关 系，胎方位，设计子宫切开位置应尽量避开胎盘，可选择体 部剖宫产，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。术前建立至少两 路静脉通路，要有良好麻醉配合。术前根据患者血色素充分 备血，手术有产科经验丰富髙年资医师实施，要组织抢救小 组待命。 术中处理：胎儿娩出后，立即予缩宫素20U及卡前列素 氨丁三醇250 ug宫体注射，剥离胎盘注意胎盘残留及胎盘 植入。术中如发现完全性胎盘植入，则不能强行剥离胎盘， 迅速缝合子宫切口，与患者及家属再次沟通，及时切除子宫。 胎盘部分植入可行楔形切除后再缝合子宫。如胎盘能剥离 者，剥离面有活动性出血用卜0号可吸收线8字缝扎止血, 出血多者同时结扎子宫动脉上行支，可重复宫体注射卡前列 素氨丁三醇，每天最大剂量不超过 加g。如果各种保守治疗 不能有效控制出血，危及患者生命，要果断迅速切除子宫。 29例凶险性前置胎盘患者，无1例死亡，全部存活。其 中3例因穿透性胎盘植入行子宫全切术，1例穿透膀胱肌层 黏膜层行子宫全切术并请泌尿外科医师行膀胱破裂修补术。 26例保留子宫者产后出血量2656±312. 5ml,产后出血率 61.54%。 讨论 凶险性前置胎盘发生的原因可能为剖宫产后子宫瘢痕 处内膜局部有退行性变，再次受孕后底蜕膜发育不良、血供 减少、胎盘代偿性面积扩大，前置胎盘发生率增高。随着剖 宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置 胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。严格掌握剖宫产指征， 降低剖宫产率是预防凶险性前置胎盘的关键。 29例凶险性前置胎盘患者，除其中3例因穿透性胎盘植 入行子宫全切术外，其余26例均在胎儿娩出后立即予缩宫 素20U及卡前列素氨丁三醇250 ug宫体注射，取得了较好 的加强宫缩减少出血的效果。缩宫素是常用的促进子宫收缩 的药物，但半衰期短，在体内很快灭活，而且子宫对缩宫素 的敏感性有个体差异，单用缩宫素促进子宫收缩部分产妇效 果不佳。卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2a的(15S) -15- 甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，属于PGF2的衍生物［3］。止 血机制主要是通过使细胞内钙离子浓度增加，增强子宫平滑 肌的收缩力，还可通过抑制腺昔酸环化酶，阻断cAMP的形 成，从而使肌浆网膜蛋白与钙离子结合减少，使胞浆钙离子 浓度增加，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌球蛋白结 合，引起子宫收缩，对子宫壁上的血管有压迫止血的作用； 同时卡前列素氨丁三醇也能够直接刺激缝隙连接形成，诱发 平滑肌收缩。卡前列素氨丁三醇半衰期较长，生物活性强， 注射后吸收入血液循环速度快，对妊娠子宫平滑肌有强而持 久的收缩作用，子宫肌肉收缩可在胎盘附着部位发挥止血作 用，尤其是子宫下段，从而实现迅速止血的目的。 除3例穿透性胎盘植入外，其他26例胎盘剥离面有活 动性出血者用1-0号可吸收线8字缝扎止血，出血多者同时 结扎子宫动脉上行支。子宫下段肌层组织菲薄，收缩力差， 活动性出血者用1-0