医疗质量管理场地持续改进.DOC

PAGE PAGE 5 安徽省医疗机构麻醉药品和精神药品管理检查标准（2015版） 总分值：100分 检查内容与要求 分值 检查方法及扣分标准 检查结果及扣分记录 一、管理体系建设 30 （一）组织建设 5 1.医疗机构药事管理与药物治疗学委员会应成立由分管负责人负责的麻醉药品和精神药品的管理组织，职责明确，成员由医疗行政管理、药学、护理、保卫等部门人员组成，并指定专人承担本机构麻醉药品和精神药品的日常管理工作。 2. 麻醉药品和精神药品管理组织定期开展活动，持续改进麻醉药品和精神药品管理工作，如每季度对麻醉药品和精神药品管理进行检查，并有记录。 3 2 1．查看医院药事管理与药物治疗学委员会是否下设麻醉药品和精神药品管理组织，职责明确，查看其正式文件、人员组成、工作职责是否齐全。无成立组织文件扣3分。有组织但职责不明确扣2分；人员组成不合理扣1分。 2．查看检查记录，一年不少于4次，缺1次扣0.5分，无记录或未体现持续改进扣2分。 （二）制度建设 15 1. 需按照法律法规、规章制定适合本单位的麻醉药品、精神药品使用与管理各环节的管理制度（包括采购、验收、贮存、保管、发放、调剂、使用、督查、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班、巡查等）。 2.建立麻醉药品、精神药品使用与管理的应急预案。 3.制定各岗位人员职责(包括：采购、保管、药房专职管理人员、临床科室专职管理人员)。 10 2 3 1．查看各项麻醉药品、精神药品管理制度。制度完整、符合要求得10分；无制度扣10分；有制度但不符合要求，发现1处扣2分，扣完为止。 2．查看应急预案，无应急预案或不符合要求扣2分。 3.查看相关各岗位职责建立情况。未建立麻醉药品、精神药品管理各岗位人员职责扣3分。有岗位职责但不符合要求，发现1处扣1分，扣完为止。 （三）人员管理 10 1. 执业医师和药师须经培训、考核合格后，方可取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格和调剂资格。 2. 相关医务人员熟悉麻醉药品和精神药品使用与管理的相关法律法规、部门规章和制度。 3.医疗机构应当配备工作责任心强、业务熟悉的相关专业技术人员负责麻醉药品和精神药品的采购、验收、贮存、保管、发放、调剂和使用管理工作，人员应当保持相对稳定。医疗机构各环节麻醉药品和精神药品专职管理人员信息须向本单位麻醉药品和精神药品管理组织备案。人员调整时须在部门负责人监督下进行清点交接、记录并报备案。 4.麻醉药品和精神药品采购与保管必须分别由专人负责。 5 3 1 1 1. 查看培训考核记录、资格准入文件。无培训考核记录扣3分；无资格准入文件扣2分。 2. 分别抽取麻醉药品和精神药品管理组织人员1名，药库、药房药师各1名，临床医师、护理人员各1名，考核其对麻醉药品和精神药品的相关制度和岗位职责知晓与执行情况。抽查人员1名不知晓扣1分，扣完为止。 3.查看各环节麻醉药品和精神药品专职管理人员信息，查看麻醉药品和精神药品管理组织备案情况。无备案扣1分；各环节专管人员信息不完全扣0.5分。 4.采购与保管未分别由专人负责扣1分。 检查内容与要求 分值 检查方法及扣分标准 检查结果及扣分记录 二、环节管理 50 （一）药品采购 5 1.采购麻醉药品、第一类精神药品必须填报“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表”，经所在地市级卫生行政部门审核批准发给“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”，凭印鉴卡向定点药品配送企业采购。已施行麻醉药品电子印鉴卡管理系统的医疗机构，应按照程序在医疗机构印鉴卡平台进行采购与确认工作。 2.购用印鉴卡的项目有变更时，应及时到所在地市级卫生行政部门办理变更手续。已施行麻醉药品电子印鉴卡管理系统的医疗机构，应按照程序在医疗机构印鉴卡平台完成变更工作。 3.批准核发的纸质印鉴卡由药库专人、专柜加锁保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、第一类精神药品库（柜）。 3 1 1 1.查看麻醉药品、第一类精神药品购用纸质或电子印鉴卡；查看配送企业资质档案。无印鉴卡扣3分；配送企业资质档案不符合要求扣3分。 2.查看纸质或电子变更记录。若有变更未记录扣1分。 3.查看纸质购用印鉴卡保存情况，未按规定保存扣1分。 （二）药品验收 6 1．麻醉药品和精神药品入库实行双人验收。麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小零售包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。 2．入库验收记录必须保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。 3．在验收中发现缺少、缺损等异常情况应双人清点登记，报药学部门并经本机构负责人批准、加盖机构公章后向配送企业查询、处理，并有相关记录。 4 1 1 1.查看药库入库验收记录。记录不符合要求扣2分；未双人签字扣1分；抽查药品包装情况，未验