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第0次修改 JSZJ-17025-RD-09-4.4-1-1 Email:jszj@实施日期：2016年02月 （机构图标）（机构名称） 委托协议书 检验检测报告编号：（20 　 ） 　　 —　 客户编号: 共 页 第 页 委托单位 名称： 电话： 地址： 邮政编码： 联系人： 受检单位 名称： 电话： 地址： 邮政编码： 联系人： 生产单位 名称： □已确认 □未确认 电话： 地址： 邮政编码： 联系人： 样 品 信 息 样品名称： 样品总数量： 其中备份样品数量： 生产日期/编号或批号： 商标： 现场检验检测：□是 □否 □部分 规格型号： 样品等级： 验余样品：□退样 □不退样 样品存放条件：□室温 □冷藏 条件： ℃ □其他 样品来源：□送样 □抽样 样品状态：□符合检验检测要求；□其他需要说明的事项： 。样品是否有保密要求：□有；□无 附件：□齐全 □缺件 □其他需要说明的事项： 。 随机技术文件： 。附件资料是否有保密要求：□有 ；□无 检验类别 第一联随原始记录存档□委托检验 □抽样检验 □认证检验 □型式检验 □执法取证抽样检验 □ 第一联 随原始记录存档 检 验 检 测 要 求 检验检测依据： 检验检测项目及特殊要求： 检验检测要求：□判定并下结论　 □实测数据 □其他要求： 报告、样品 领取方式 自取：□报告 □样品　 领取地点：□业务受理所在地 □南京市光华东街 □宜兴市绿园路 □南京市江宁滨江开发区□其他 邮寄：□报告 □样品 方式：□特快 □挂号 收件人： ；邮编： 邮寄地址： ；电话/手机： 到样日期： 20 年 月 日 检验检测要求完成日期： 20 年 月 日 检验检测费及支付方式 应收检验检测费：人民币￥ 元 ；□费用已付清；□费用未付；□预收款：人民币￥ 元 付款方式：□现金；□支票；□转帐；□汇款；□使用委托检验技术服务协议费用（协议编号： ） 备 注 现场检验检测项目： ；分包项/分包方： 异议处理方式： □协商；□复检；□提交仲裁机构。 其他需要说明的事项： 双方承诺 本协议系双方自愿签订，协议内容及协议条款（详见背面）均为本委托协议书的一部分，签字前请仔细阅读本协议，协议未规定事项按有关法律、法规协商解决。凡对本次委托协议所发生的或与本次委托协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决，如不能协商解决则提交本机构总部所在地的仲裁机构。 委托人（签名）： 本机构业务受理人（签名）： 年 月 日 年 月 日 样品接收状态：□符合检验检测要求 □不符合检验检测要求 □其他需要说明的事项：