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燃气工程质量保证资料统一用表 第 页 目 录 xxRQ－079 单位工程质量验收核定申请表 xxRQ－080 分部工程质量验收综合评定表 xxRQ－081 管沟开挖分项工程质量检验评定表 xxRQ－082 管道组对分项工程质量检验评定表 xxRQ－083 管道焊接分项工程质量检验评定表 xxRQ－084 管道安装分项工程质量检验评定表（一） xxRQ－084A 管道安装分项工程质量检验评定表（二） xxRQ－085 环氧煤沥青防腐钢管分项工程质量检验评定表 xxRQ－086 环氧煤沥青防腐钢管补口分项工程质量检验评定 xxRQ－087 管道下沟回填分项工程质量检验评定表 xxRQ－088 管道穿越道路、铁路、小河分项工程质量检验评定表 xxRQ－089 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（一） xxRQ－089A 管件、阀门检验及管件加工分项工程质量检验评定（二） xxRQ－090 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（一） xxRQ－090A 牺牲阳极阴极保护分项工程质量检验评定表（二） xxRQ－091 管道试压及通球扫线分项工程质量检验评定表 xxRQ－092 卷内备考表 单位工程质量验收核定申请表 工程名称 xx县城区xx路中压管网 施工单位 xx安装公司 建筑面积 开/竣工日期 工程造价 申请核定日期 工 程 完 成 情 况 施工单位（盖章） 项目经理： 年 月 日 监理单位（盖章） 项目总监： 年 月 日 建设单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 xxRQ－080 分部工程质量验收综合评定表 工程名称： 开工日期： 年 月 日 施工单位： 峻工日期： 年 月 日 序号 分 项 工 程 名 称 评定等级 性质 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 合计 分项工程共 项（其中主要分项 项），其中优良 项，优良率 % 施工单位（盖章） 项目经理： 年 月 日 监理单位（盖章） 项目总监： 年 月 日 建设单位（盖章） 项目负责人： 年 月 日 xxRQ－081 管沟开挖分项工程质量检验评定表 单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保 证 项 目 项 目 质 量 情 况 管沟开挖深度必须符合设计要求和规范规定 基 本 项 目 项 目 实 得 分 数 规定 分值 子项平均分数 项目实得分数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 管沟开挖质量 (1) 管沟边坡符合规范要求 30 (2) 沟底平直 40 (3) 管沟转角符合设计要求 30 允 许 偏 差 项 目 项 目 规定值 (mm) 允 许 偏 差(mm) 实 测 偏 差 或 实 测 值 （mm） 规定 分值 合格率(%) 项目实得分数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 管沟中心线偏移 ≤100 20 2 管沟标高 （深度） +50 -100 50 3 沟底宽度 ±100 30 检查结果 保 证 项 目 符合要求的 项，不符合要求的 项。 基 本 项 目 检查 项，合计 分， 总平均 分。 允许偏差项目 实测 项，合计 分。 评 定 等 级 技术负责人： 班 组 长： 质量检查员： 年 月 日 核 定 等 级 专职质量检查员： 年 月 日 xxRQ－082 管道组对分项工程质量检验评定表 单位工程名称： 分项工程部位： 分部工程名称： 分项工程性质： 保证项目 项 目 质 量 情 况 钢管的材质、规格必须符合设计要求或规范要求 基 本 项 目 项 目 实 得 分 数 规定分值 子项平均分数 项目实得分数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 管道组对