第十章器官功能障碍与衰竭7制课件.ppt

定 义 各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。 发病基础 损伤 肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧 肺外损伤：骨折、创伤、烧伤 手术：体外循环、大手术 感染：脓毒血症 休克和DIC 其他: 大量输血、溺水、误吸 初期 ·肺毛细血管通透性增高→肺间质水肿 红细胞漏出 白细胞浸润→加重组织细胞损害 肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流 ·肺泡 水肿 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥 细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张 进展期 肺间质炎症加重，可合并感染 末期 肺实质纤维化 微血管闭塞 心肌负荷增加、缺氧 初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 肺部听诊无罗音 胸片无异常 进展期 明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加，有罗音 胸片─广泛点片状影 意识障碍 体温、白细胞增高 末期 深昏迷 心律失常→心跳变慢→心跳停止 诊 断 提示性诊断 急性损伤 感染 R30次/分 呼吸困难 排除其他因素 迅速纠正低氧血症 尽早应用机械辅助呼吸 加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功能残气量 维护循环和防治肺间质水肿 适当胶晶比 适当利尿剂 适当负水平衡 根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断 治疗感染：痰液引流、抗生素 阻断过度炎症反应 初期糖皮质激素治疗 介质抑制剂：布洛芬、己酮可可碱、TNF抗体等 肝素 血液滤过 呼吸机治疗 通气模式：正压通气 PEEP：最佳状态 防止低血容量：防止V/Q失衡 气压伤：气道总压一般不超过50cmH2O 谢 谢 尿量增加三种形式 突然增加 常在少尿或无尿4~7日后，尿量突然增加到1500ml； 逐步增加 多于7~14日开始多尿。尿量每日可增加200~500ml； 缓慢增加 尿量逐步增加至500~700ml时，停滞不增。如过一段时间仍不增加，则表示肾有难以恢复的损害，预后不良。 恢复期 严重消耗和营养不良，注意防治并发症或发展为慢性肾衰 非少尿型急性肾衰特点 尿量超过800ml/天 血肌酐升高幅度低 严重水、电解质和酸碱紊乱以及消化道出血、神经系统症状少见 临床表现轻 预后较好 诊断 危重病人注意ARF发生的因素 有无肾前性因素。 有无前述各种引起急性肾小管坏死的病因。 注意有无肾后性因素。 尿量以及尿常规检查 精确记录每小时尿量 注意尿液物理性状（颜色） 尿比重或尿渗透压测定 尿常规检查 ①??宽大的颗粒管型 急性肾小管坏死；②??大量蛋白和红细胞管型 急性肾小球肾炎③??白细胞管型 急性肾盂肾炎； ④ 尿钠：40mmol/L 急性少尿型肾衰竭 40mmol/L 血容量不足少尿 血液检查 血常规检查 血尿素氮和肌酐：常作为诊断肾功能的重要指标；ARF时，BUN和SCr呈进行性升高 血清电解质 滤过钠排泄分数大于１ FENa（%）=（UNa/PNa）×（PCr/UCr）×100 肾衰指数（renal failure index, RFI） RFI＝ Una×（ PCr/UCr ） RFI＞１为ARF 补液和利尿剂试验 补液试验 利尿剂试验 5%GS250-500ml30分钟内静滴 尿量↑尿比重↓ 血容量不足 尿量，尿比重无变化 ARF 血容量补足后利尿 尿量无变化 尿量↑（40ml/h） 肾前性ARF 肾性ARF  肾前性和肾性ARF的鉴别 1. 补液实验 心肺功能不全不宜作此实验。 2. 血液及尿液检查指标 肾前性ARF与肾性ARF的鉴别 肾前性ARF 肾性ARF 尿比重 尿渗透量 尿钠（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 尿尿素氮/血尿素氮 血尿素氮/血肌酐 肾衰竭指数 钠排泄分数 尿沉渣 1.020 ＞500 10 40 8 20 ＜1 ＜1 透明管型 1.010~1.014 ＜400 20 20 3 10~15 ＞1 ＞1 棕色颗粒管型 肾性与肾后性ARF的鉴别。 肾后性ARF常表现为突然无尿，影像学检查提示尿路梗阻 预防 即时处理高位因素 补充血容量和纠正水电解质酸碱平衡，减少肾缺血时间 挤压伤除原发病治疗外，积极利尿以及碱化尿液 实施影响肾血流手术时应术前扩容，术后利尿 出现少尿应注意鉴别肾前性