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实验动物生产和使用许可证申报材料 实验动物生产/使用许可证屮请书（见附件1）。 （1） 申请单位基本情况 （2） 申请项冃 （3） 主要人员 （4） 仪器设备 ⑸规章制度 2?委托检测协议书（见附件2）。 3?从事实验动物生产和使用人员名单及培训记录（见附件3）o 4 ?实验动物牛产/使用设施布局图。 （1） 平面布局图 （2） 设施风口布局图（仅限屏障系统） 本单位实验动物设施环境自检报告（按照国家实验动物设施环境标 准 GB-2001-14925）o 自行完成，可由设施的施工方完成，也可委托检测 附件1： 实验动物生产许可证 申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理日期： 填报说明 本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准 中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、 犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行 行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 实 验动物 环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、 屏障系统、隔离系统等）。 凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类 等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。 同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。 新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 本屮请书及如下附件一并提交，方可作为完整屮请材料予以受理： （1） 符合规定的实验动物种子來源的证明； （2） 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验 动物质量检测报告； （3） 其它相关证明材料。 用钢笔或计算机（四号宋体）填写，字迹工整清楚。 空格不够填写时，可另附加页。 9.本申请书同样适用于增加适用范围。 1.单位基本情况 单位名称: 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2?申请项目 产品质量保障情况 3.1主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等） 3.2主要仪器设备（或标准物质） 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等） 实验动物使用许可证 申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系电话： 受理单位： 受理FI期： 填报说明 1.本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 实 验动物 环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、 屏障系统、隔离系统等）。 2?同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别屮领许可证。 新建设施需在试运行后止式启用之前申领许可证。 本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整中请材料予以受理： （1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实 验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证; （2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告; （3）其它相关证明材料。 用钢笔或计算机（四号宋体）填写，字迹工整清楚。 空格不够填写时，可另附加页。 本申请书同样适用于增加适用范围。 单位基本情况 单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 申请项目 2.1 一般动物实验设施 2.2特殊动物实验设施 动物实验设施保障情况 3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等） 3.2主要仪器设备（或标准物质） 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等） 附件2： 陕西省实验动物管理委员会 实验动物质量检测委托协议书 细菌检测项目 病毒检测项目 寄生虫检测项目 环境检测项冃 遗传检测项目 附件3： 实验动物从业人员培训登记表