间脑下垂体机能障害.DOC

　　46.家族性高コレステロール血症（ホモ接合型）　臨床調査個人票（1．新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明 2.大 3.昭 4.平 年　 　月　 　日生 （満　　　歳） 氏 　名 住　　所 〒 TEL ( ) 出　　生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　時頃 初診年月日 1.昭和 2.平成 年　　月　　日 保険 種別 1.政 2.組 3.共 4.国　5.介　6.高 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　級）　2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　　）　2.要支援　　3.なし 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 高脂血症 及び 冠動脈疾患 家族歴 １．あり（続柄　　　　　）　２．なし　３．不明 家系図 受診状況 （最近6ヶ月） １．主に入院 ２．入院と通院半々 ３．主に通院 　　（　　　　/月） ４．入院?通院 ともになし 臨床症状 １．黄色腫 　①皮膚 （１）あり（　　　歳頃より） （２）なし 　②腱 （１）あり（　　　歳頃より）　アキレス腱厚さ（右　　　　mm、左　　　　mm） （２）なし ２．弁疾患 （１）あり　弁の種類（　　　　　　　　　）　　手術の有無　①あり　　②なし （２）なし ３．冠動脈疾患 （１）あり　罹患枝数（　　　　　　　　）※75%以上狭窄を有意とみなす 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PCI　　①あり　　②なし 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CABG　　①あり　　②なし （２）なし ４．大動脈瘤 （１）あり　大動脈瘤の部位（　　　　　　　　）　手術　①あり　②なし （２）なし ５．閉塞性動脈硬化症 （１）あり　Fontaine分類（　　　　　　　　） （２）なし ６．頸動脈硬化症 （１）あり　平均IMT（右　　　　　　　　、左　　　　　　　　） （２）なし 検査値 未治療時 　　年　　月　　日 薬物治療時 　　年　　月　　日 LDLアフェレーシス治療 年　　月　　日 前 後 総コレステロール（mg/dl） LDLコレステロール（mg/dl） HDLコレステロール（mg/dl） トリグリセリド　（mg/dl） LDL受容体活性　（％） ※実施しているときは記載してください。 遺伝子検査　　※実施しているときは記載してください。　 （１）あり（　　　　　　　　　　　　）　（２）なし 鑑別診断 右記の疾患を鑑別できること （１）シトステロール血症 （１）鑑別できる　　　　（２）鑑別できない （２）脳腱黄色腫 （１）鑑別できる　　　　（２）鑑別できない （３）甲状腺機能低下症 （１）鑑別できる　　　　（２）鑑別できない （４）家族性高コレステロール血症ヘテロ接合型 （１）鑑別できる　　　　（２）鑑別できない 治療内容 LDLアフェレーシス　 （１）あり　　　（　　　　）日に1回　　開始年月日　　（　　　年　　　月　　　日） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　または施行年数（　　　　）年 （２）なし 服用薬剤 ①スタチン （１）あり　（薬剤名　　　　　　　　　　、用量　　　　　　） （２）なし　　 １．効果あり ２．効果なし ３．不明 ②レジン （１）あり　（薬剤名　　　　　　　　　　、用量　　　　　　） （２）なし　　 １．効果あり ２．効果なし ３．不明 ③プロプコール （１）あり　（薬剤名　　　　　　　　　　、用量　　　　　　） （２）なし　　 １．効果あり ２．効果なし ３．不明 ④エゼチミブ （１）あり　（用量　　　　　　） （２）なし　　 １．効果あり ２．効果なし ３．不明 ⑤抗凝固剤?抗血小板剤 （１）あり　（薬剤名　　　　　　　　　　、用量　　　　　　） （２）なし　　 １．効果あり ２．効果なし ３．不明 ⑥その他 （１）あり　（薬剤名　　　　　　　　　　、用量　　　　　　） （２）なし　　 １．効果あり ２．効果なし ３．不明 医療上の問題点 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　【WISH入力不要】 医療機関名 医療機関所在地 医師の氏名 　　　　　 　　　　 印 電話番号　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　 記載年月日：平成　　　年　　　月　　　日