医疗质量季度质控动态(质管科部分).docVIP

PAGE 7 PAGE 5 ——质量专辑—— *****医院 2017年第二季度 第二季度医疗质量情况汇总 2017年第二季度按照《浙江省综合医院等级评审标准》的要求，根据我院的实际情况，质量管理科对各临床科室和医技科室的医疗质量进行常规检查，涵盖了核心制度的执行情况、病历质量、院长三级查房、临床路径管理等。 现将第二季度检查中发现的问题反馈如下： 一、院长医疗质量查房情况 院长质量查房是由院长或业务院长带队，医务、质管、护理、院感、药剂、医保、检验、放射、超声、财务等职能、辅助科室及有关临床专家协同，对临床科室的交接班情况、三级医师查房质量、病例讨论、病历书写质量、医疗类核心制度执行情况以及临床用药情况进行全面检查，并现场听取临床科主任对科室医疗工作运行情况的介绍。 通过这种全面的院长质量查房制度，能更有效地发现医疗工作流程中的系统错误并及时制定整改措施并落实，从而不断提高医疗质量，改善医疗服务，确保医疗安全，促进医院健康可持续发展。 2017年第二季度共对16个医疗组进行三级查房质量考核。从查房质量看，各级医师总体上能按规范按要求做到位，但个别医疗组的查房质量有待提高，主要存在下列问题： 一级医师汇报病史流畅缺归纳；部分查房前准备欠充分；体格检查考核手法欠规范。 二级医师在三级查房中起重要作用，在检查中发现二级医师的作用有待加强，对病史总结有但重点欠突出，临床诊断思路不够开阔，承上启下不到位。部分手术术前术式选择理由分析不足，在对重症病人的管理中，病情判断、预后遗漏较多。 三级医师：围绕患者展开分析讨论，能把进展和临床有机结合起来，进展讲述多，对下级医师有总结有考核。但仍需侧重解决下级医生在临床工作中不能解决的实际问题，针对性较欠缺，针对患者重点需要解决的问题展开具体分析，不流于表面。 总体来说，应不断加强一二级医师在三级查房中所起的作用。 药师查房：抗生素使用记录规范虽经不断强调，但仍有个别科室抗生素使用记录不规范，使用或更改抗菌药物时未在病程记录中记录使用更改的理由，肝肾功能不全患者抗生素剂量未调整；特殊使用级抗生素仍有缺会诊单现象。另外，在中成药使用中，医保要求对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用，应注意避免重复用药及药物滥用。 急救应急演练（腹部外伤）： ①流程：整个流程有条不紊，开通绿色通道符合规范、及时；急诊抢救流程规范；急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责；科主任临床指挥好； ②内涵：接诊病人时注意询问病史欠详细；病人血压一度下降，应早期识别休克，抢救休克应按休克指数评估，目标血压值不明确，必要的深静脉穿刺未提及；医师开出口头医嘱，护士复述后，医师未予确认；医师口头医嘱欠规范，医嘱液体快点，应告知维持血压多少；普外科急会诊未按时到达，腹腔穿刺欠规范，手术前普外科医生和家属的告知内容欠完整、妥当；抢救过程中未及时完整汇报检查及检验结果，开车方向盘所致的腹部外伤中未提及易损伤的胰腺，凝血功能未检查，放射医生取片时患者的体位不恰当，导尿包撕开困难，急诊抢救后到手术室的交班较混乱，手术标识不明确； ③抢救设备与抢救技能：动脉血的采集、 创伤急救均符合规范；血压监测仍采取间断外周测量，建议同时关注下肢血压情况、建议有创血压监测及中心静脉压的监测；抢救设备完好，均处于应急备用状态； ④会诊：会诊符合急诊抢救和会诊的相关制度，会诊人员符合相应资质、除普外科会诊超时外，余会诊医生按要求到达、会诊记录完整；手术告知时间长，患者生命体征未得到有效纠正； ⑤护理：训练有素，有条不紊。注意：开通静脉通道同时要注意速度，留置导尿要注意管道通畅性； ⑥医保：骨肽使用有药物适应症问题，爱益和依克沙重复用药不当； ⑦总务：停电，呼叫电工，能及时到位。检查线路过程中程序错误。停电时应急灯没有亮，判断为局部停电，应先查看局部电源情况 ，再查看总电源。电工直接查看总电源，未先查看局部电源； ⑧医患沟通：外科医师谈话时态度不耐烦，未交代术中、术后风险。手术必要性交待不清； ⑨其它：急诊室留观室内一柜子顶上有一包已故病人物品，袋上积灰问题； 被查17个医疗组三级查房得分及排序情况如下： 表2 2017年第二季度院长质量查房情况 排序 科室 三级查房 运行病历 医保 院感 药剂 制度 总分 1 甲乳外科 94.80 93.33 97.50 99.33 95.38 2 妇科 94.83 93.00 96.00 100.00 95.27 3 泌尿外科 94.10 93.50 94.00 100.00 94.83 4 肾内科 93.83 92.33 96.33 100