医院等级评审医务科内容分解.docVIP

第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 评审标准 评审要点 1.1.2 医院有承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力，可提供 24 小时急危重症诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。 1.1.2.1 【C】 主要承担服务区域内精 1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的（设施设备)、 神科急危重症和疑难疾 技术梯队与处置能力。 急危重症的分类定义 设施设备项目 技术梯队人员名单 培训 考核 病诊疗。 2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。 辖区转入制度， 急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度 流程 3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例≥5%。 4.检验部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 制定检验部门24小时急诊制度 【B】符合“C”，并 急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥10%，符合急重症收治标准的患 者≥80%。 【A】符合“B”，并 急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥15%，符合急重症收治标准的患 者≥90%。 1.1.3 重点临床科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。能承担本省（区、市） 精神专科临床质量控制任务。 1.1.3.1 【C】 临床专业技术水平与质 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级精神专科医院设置基本标准并获得 量处于本省（区、市）前 执业许可登记。临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4个以上精神科病区，男女病区分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科；（二） 医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和3个以上的研究室。 列。能承担本省（区、市） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 精神专科临床质量控制 定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 一级诊疗科目：精神科 二级诊疗科目精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 各项诊疗科目人员配置 相关专业技术职称 任务。 3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询），4 个以上精神科病区，男女病区 分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。 【B】符合“C”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。 【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1.1.4 医技科室设置及开展项目、人员梯队与技术能力满足医院业务需要；重点科室专业技 术水平与质量处于本省（区、市）精神专科医院前列。 1.1.4.1 【C】 医技科室服务能满足临 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 床科室需要，项目设置、 2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、心电图室、脑电图室、超声 人员梯队与技术能力符 波室、消毒供应室、情报资料室、病案室和 3 个以上的研究室。 合省级卫生行政部门规 【B】符合“C”，并 定的标准。 1.医技科室主任具有正高职称≥60%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.医技科室主任具有正高职称≥70%。 2.有省级及以上临床质控中心或重点专科。 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项 目。 1.2.3.1 【C】 将推进规范诊疗、临床路 1.医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 临床路径制定管理委员会 径管理和病种质量控制 作为推动医疗质量持续 2.根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科疾病的临床路径与质量过程质量管理的文件。 质量管理范文 改进的重点项目。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 【B】符合“C”，并 1.建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 2.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。 【A】符合“B”，并 1.实行病种规范管理，有完整的管理资料。 2.在医院信息系统中建立临床路径管理平台，能实时监测临床路径实施与变异情况。 1.2.4 根