护理文书书写规范与管理规定.docxVIP

护理文书书写规范与管理规定 一、护理文书管理制度 1、 护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，护士需要填写、 书写的护理文书包括：患者入院首次护理记录及出院指导单、体温单、 医嘱单、手术清点记录、护理记录等。 2、 归档护理文书包括患者入院首次护理记录及出院指导单、体 温单、医嘱单（含长期医嘱单及临时医嘱单）、手术清点记录、护理 记录、快速血糖监测表等单项监测记录。 3、 非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液 卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。病室护理 交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交 接的事宜及患者的病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危 重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。 4、 护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序 排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。 5、 各病室有专人负责护理文书质量控制，随时抽查在架病历， 每份病历有终末质控。 6、 根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记 录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时， 按医院相关规定执行。 7、 患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，有 病案室统一保管。 8、 印有我院标志的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、 转让和出售，其他医疗机构不得冒用。 住院病历排列顺序： 1、体温单