抗生素降阶梯疗法.PPTVIP

优化初始抗生素治疗措施 了解当地细菌耐药性特点 影响前期抗生素治疗药物选择 及时恰当的治疗 运用合适的治疗剂量 需要时应用联合治疗 抗感染控制措施（如限制应用） 抗生素轮替使用 降阶梯和及时停药 缩短治疗时间 抗生素选择多元化（如选用不同的抗生素） * 适当治疗对预后的影响 * 适当起始治疗对预后的影响 阻断病情的进展 挽救生命 缩短住院时间 提高成本效益 * 抗生素对全身性感染：是必要的但并不足以完全改善存活率 预后： 阻断病情的进展 适当抗生素治疗可以使50%的患者避免发展为严重全身性感染 感染 激活炎症/凝血系统 * 抗生素对全身性感染：是必要的但并不足以完全改善存活率 预后： 阻断病情的进展 适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50% 严重全身性感染 死亡 适当抗生素治疗可以使50%的患者避免发展为严重全身性感染 感染 激活炎症/凝血系统 * 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48. 0.001 49% (47-51%) 28% (22-32%) 0.001 29% (23-31%) 10% (0-13%) 非致死 0.001 67% (63-72%) 42% (39-45%) 最终致死 NS 85% (71-100%) 84% (80-86%) 迅速致死 P值 非适当抗生素治疗 的病死率（范围） 适当抗生素治疗 的病死率（范围） 基础疾病 总计 预后： 挽救生命 * 对预后的影响：住院日 病例对照研究(n=99)对产生ESBL的大肠杆菌和肺炎克氏菌感染的危险因素进行了分析，分成对照组和病例组（致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配） 与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95% CI 1.17-2.64; P= 0.01） Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171. 预后： 缩短住院日 * 对预后的影响：医疗费用 与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍 (95% CI, 1.76-4.78; P0.001) ($66,590 vs. $22,230) Lautenbach E et al. Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171. 预后： 改善成本效益 * 北美、拉丁美洲及欧洲ICU中不动杆菌的耐药性 19.8% 9.9% 3.0% 亚氨培南 49.4% 69.9% 27.1% 环丙沙星 40.9% 62.5% 8.2% 阿米卡星 42.9% 51.2% 15.7% 哌拉西林/他唑巴坦 48.6% 63.6% 19.8% 头孢他啶 抗生素 北美*,** 拉丁美洲** 欧洲*** Pip/taz=piperacillin/tazobactam *Canada and the United States **Gales AC et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl 2(:104-113. ***Fluit AC et al. Clin Infect Dis 2000;30:454-460. * 耐药肺炎克雷伯菌的抗生素敏感性 0% 20% 40% 60% 80% 100% 哌拉西林/ 他唑巴坦 阿米卡星 头孢吡肟 环丙沙星 亚胺培南 Paterson DL. IDSA 1998. * 哌拉西林敏感及哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌引起的VAP 对ICU中由铜绿假单胞菌引起的VAP患者进行的流行病学研究表明，34株对哌拉西林耐药，101株对哌拉西林敏感 哌拉西林耐药的独立危险因素： 致死的基础内科疾病 疾病起始的严重程度 既往使用氟喹诺酮类药物 “对于哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌引起的VAP而言，限制氟喹诺酮的使用是唯一能够进行干预的危险因素” * 肠杆菌感染的病死率和不适当治疗 在一项对129例肠杆菌菌血症患者进行的研究中： 接受不适当治疗的患者中63% (7/11)死亡，而接受适当的单药治疗的患者病死率为17% (9/54)，接受适当的联合用药治疗患者病死率为16% (10/64)。 对于肠杆菌菌血症患者，如果过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药的肠杆菌属 (p0.001)。 “如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活性如何，均应谨慎使用三代头孢菌素。” Chow JW et al. Ann Internal Med 1991;115:585-590. * 对产ESBLs细菌感染的治疗预后 Paterson