护理文件与风险评估的书写规范.PPTVIP

跌倒/坠床风险评估与防范记录 1.跌倒评估要在相应的因素上打 √。 2.并在反面完善眉栏及病员或家属签字。 自杀风险因素评估 1.人际交往和社会功能减退： 人际交往：人与人之间的交往关系的总称，包括亲属关系、朋友关系、学友关系等。 社会功能：指个体作为社会成员发挥的作用的大小程度。一般指人际交往，还有一个人的职业，家庭活动，一个人应尽的社会义务和责任。社会对每个人都有角色规定，不能再履行自己所应该扮演的角色的社会职责，就是社会功能受损。 2.精神病史？ 暴力攻击风险因素评估 暴力评估得分： 1.有分值其余空格均打斜线。 2.无分值都画0。 噎食窒息风险因素评估 暴饮暴食：不节制的吃东西，又猛又急地大量吃喝，饿了吃，不饿也吃，而且是吃到自己吃不下了，还是吃。 擅自离院风险因素评估 讨论：科室有病员既往有独自跑出家又独自回来的情况是否算出走史？ 2.临床护理记录单 适用范围： ①告病重、病危患者 ②一般手术患者病情观察 ③病情发生变化、需要监护的患者 ④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 填写内容： ⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 ⑵意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄 。 ⑶瞳孔 ①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。 ②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失 临床护理记录单 ⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的（颜色∕量∕性能），如胸腔引流 管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。 ③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。 ⑸氧疗 ①在相应栏填写具体数值。 ②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。 ③更改流量时及时记录。 护理记录单 ⑹护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。 ①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者前三天每天记录一次所观察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。 临床护理记录单 临床护理记录单 ②病危、病重患者 每班（06:00-14:00-18:00）至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。 ③特护、病危患者 均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量××ml，出量××ml”，下夜班总结时，记录为“24小时总入量××ml，总出量××ml，其中尿××ml。” * 从患者入院，护士生命体征的测量、观察病情、了解患者状况，并及时准确记录与护理文书上，特别是危重和手术患者，更需要严密观察病情，记录观察结果。●医嘱单、护理记录单等记录着护士执行的医嘱，完成各项抢救、治疗护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料。●为医生诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成各项抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。 是护理临床实践的原始记录文件。 * * * * * * * * * 护理文件与风险评估的书写规范 什么是护理文书 ？ ●是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单等。 护理文书的意义 ●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 ●是医疗文件的重要组成部分。 ●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ●是护理质量的重要内容。 ●是教学、科研的重要资料。 护理文件书写规范的学习目的 ★提高书写质量， 规避法律风险。 护理文书书写医疗文件管理制度 ①护理文件书写严格按照卫生部《病例书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》等规定执行。 ②护理文件书写必须由具备执业资格的护理人员完成，书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文书书写医疗文件管理制度 ③护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进书写适量持续改进。 ④病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 护理文书书写医疗文件管理制度 ⑤住院期间的运行病历要定点存放，用后归还原处。白班由办公室护士管理，中午、夜间由当班护士加锁保管，防止丢失。 ⑥病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。 ⑦患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊和转诊时由工作人员携带病历。 护理文书书写医疗文件管理制度 ⑧体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点记录单等归入病历保存