外踝骨折并下胫腓关节分离术后业务查房.docVIP

PAGE PAGE 3 左外踝骨折并下胫腓关节分离术后业务查房 2018年3月10日 参加人员:副主任护师：梁菊霞 护师：郭燕、周彩红 王红梅、岳佳 护士：许莉燕、曹蓉蓉、罗亚芸、曹小燕、白桂花 查房内容：左外踝骨折并下胫腓关节分离术 查房形式：护理业务查房 查房目的：1.通过对左外踝骨折并下胫腓关节分离内固定术后病人通过护理查房，提高护士运用多学科知识分析问题、解决问题的能力。 2.使护理人员的知识、技能以及分析问题和解决问题的能力都得到不同程度的提高。 3.同时可融洽护患关系，并使患者掌握疾病相关的知识，解除思想顾虑，主动配合治疗与护理，从而提高护理质量。 查房者郭燕：护士长及各位同事，早上好﹗讲清查房的目的，去病房与患者沟通，取得患者的合作。 查房者：“小陆，你好，今天感觉怎么样？我们现在对你的护理情况进行查房，以便更好地对您进行护理，主要有5个方面的问题：（1.病情介绍2.存在的护理问题及措施3.功能锻炼4.饮食指导5.出院指导）时间不会太久，大约20—30分钟左右，查房期间，如果你有任何不适，请你及时告诉我们。报告病人病情。 骨科：加13床 姓名：陆泽敏 性别：男 年龄：22岁 职业:农民 住院号:1805013 诊断：“左外踝骨折并下胫腓关节分离”， 患者因摔伤致“左外踝骨折并下胫腓关节分离”1小时，门诊于2018年3月1日23:07收住，入院时T:36.7℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:150/70mmHg 神清，精神好，左下肢局部皮肤青紫，自诉左下肢疼痛、肿胀明显、活动受限，疼痛评分4分。既往体健，无药物过敏史。遵医嘱执行二级护理，普食，脱水、支持对症治疗。积极完善各项检查，做好术前准备，于3月5日8:00进手术室，在腰麻下行左外踝骨折并下胫腓关节分离切开复位内固定术，12:07手术完毕，返回病房，患者神清，精神好，自诉左下肢伤口无疼痛、肿胀明显，伤口敷料清洁，趾端血运良好。遵医嘱执行一级护理、禁食水6-8小时、修复、脱水、支持对症治疗。21:44遵医嘱停禁食水给予普食。今日查房为术后第 天，患者生命体征及病情平稳。 针对以上病情，提出以下护理问题，现在介绍患者存在的护理问题及措施。 问题1：焦虑 ：与陌生环境，担心骨折预后有关 耐心倾听病人的想法，做好心理护理，降低病人的焦虑。 （2）介绍一些术后生活的良好病例，增强患者恢复健康的信心。 （3）鼓励家庭成员参与病人的护理并提供精神支持。 问题2：疼痛：与骨折、手术创伤有关 1. 保持病室安静、舒适尽量减少不必要的刺激，进行各项操作治疗时动作轻柔、尽量减少病人的痛苦。 2.安置患者于舒适体位，局部制动，抬高患肢使其处于功能位 3.转移患者的注意力如听音乐与家人聊天。 4.3月6日1:30遵医嘱给予地佐辛注射液10mg肌注。2:00患者自诉疼痛逐渐缓解。 问题3：躯体活动障碍：与骨折有关 （1）协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 （2）告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力。 （3）指导和鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬及强直。 三．并发症的护理 (一）预防关节僵硬的发生 （1）手术当天指导家属进行患肢肌肉按摩2h1次。 （2）术后第1-3天进行足趾的，方法是：足跟离床10cm,直腿平持5s,2次/日，10下/次，逐日加加抬高幅度及次数，双下肢交替进行；进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，方法是：膝关节伸直、足背伸、大腿肌肉隆起，平持30s, ,2次/日，10下/次，逐日增加次数；进行膝关节、踝关节足屈伸运动。 （3） （三）饮食护理 早期（1-2周）以清淡为主，如蔬菜水果、蛋类、豆制品、鱼汤、瘦肉。忌酸辣、燥热、油腻食物（如骨头汤、肥鸡等），难消化，易导致胃胀、腹胀。 中期（2-4周）由清淡转为适当高营养补充，以满足骨痂生长需要。适当补钙，可增加骨头汤（炖汤时加两滴醋，可使骨头中的钙质溶解到汤中）、鸡汤、动物肝脏。 后期（5周以上）解除禁忌，进食营养丰富的食物。如老母鸡汤、羊肉汤、牛骨汤。 报告病史完毕，现在查体 查房者与病人沟通，小陆，你好，今天感觉怎么样，伤口还疼吗？ 查房者查体：洗手，擦腋下，测量体温、脉搏、呼吸、血压，听肺部及肠鸣音。翻身查全身皮肤，伤口及功能锻炼情况。 查房者总结查房情况；T:36.0℃P:96次/分 R:22次/分 BP:110/70mmHg肺部无异常，肠鸣音5次/分钟。全身皮肤完整。左下肢伤口疼痛，伤口敷料清洁。趾端血运良好。责任护士对该患者护理问题明确，护理措施得当，现在患者病情平稳，但功能锻炼及饮食方面知识比较缺乏，目前的护理问题及指导内容仍以功能锻炼指导为主。 护士（郭燕）给予出院指导： 1.出院后继续加强腰背肌及四肢功能锻炼，