急性ST段抬高性心肌梗死的急诊规范化救治.PPTVIP

直接PCI 治疗建议 推荐等级 证据 水平 如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI I A 年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗 I A 症状发作12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killip III级)的患者应行直接PCI I B 常规支架置人 I A 有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介人治疗，可考虑行直接PCI IIa B 如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗: ①严重心力衰竭，②血液动力学或心电不稳定，③持续缺血的证据 IIa C 无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗 III C 发病12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗 III C I级推荐 II级推荐 III级推荐 急诊PCI术前用药 双抗： 阿司匹林：300mg st 氯吡格雷：600mg st， 急诊PCI病例 性别：男 年龄：67岁 体重：60KG 入院时间：2015年05月13日19时13分 主诉：反复胸痛3年，加重5小时 入院诊断：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死（下壁）心功能2级（Killip分级） 入院时心电图 入 院 心 电 图 造影结果 * 术中影像 2007 年～ 2009年，北京市25 岁以上居民发生急性冠心病事件共68 390 例，年龄标化发病率为166.4/10 万（男性：218.5/10 万， 女性115.2/10 万）。2009 年比2007年上升了8.1%，其中男性和年轻人群的发病率上升较快。男性35~44 岁增幅最大，达到30.3%。 2015年3月11日，国家卫计委医政医管局发出了《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 》 国卫办医函〔2015〕189号 在通知中制定了专门的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者医疗救治技术方案。该方案对急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的救治流程以及医务人员考核进行了相应的说明和规定。明确要求各级卫计委要开展相关培训和患者教育 冠状动脉再通治疗的基本方法包括静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术和冠状动脉旁路移植术。由于PCI技术的快速发展和巨大优势以及CABG技术的创伤性、风险性、难以普及性等缺憾,真实世界中急诊CABG的病例越来越少。静脉溶栓、冠状动脉介入术以及两者的合理联合仍然是当前最主流的再通治疗方法。 静脉溶栓治疗有明显的优点：简单易行、应用方便、价格低廉、疗效确切、降低死亡率、保护左心室功能等,已经成为AMI再通治疗的标准策略。然而,溶栓治疗仍存在相当多的不足之处:(1)“?再通不完全”：静脉溶栓的再通率仅为60 %～80% ,且由于其只能解决血栓的问题，无法有效解决再通后由于斑块导致的残余狭窄。(2) “?再通不充分”：仅30%～55 %患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。而TIMI2级血流者虽然达再通标准,但死亡率下降不明显,再梗死率高。(3) “?再通不持久”：溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 %～20 %。(4) “?出血并发症多”：有1%～2%的出血并发症，往往是致命性的严重出血并发症，相当部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。（5）“时效性严格”：通常认为2小时内溶栓治疗的”黄金时间”,超过2小时溶栓治疗效果“大打折扣”。 冠脉介入治疗受时间限制性不如溶栓治疗显著，在不同的时间点均可基本满足实现冠脉血管“早期、完全、持久”畅通的要求，是AMI治疗的“金标准”。冠脉介入治疗保障了90%以上患者的冠状动脉血流得到稳定改善,85%以上恢复至TIMI3级,特别是在直接PCI的患者中,包括颅内出血、致死性的消化道出血等在内的严重出血比静脉溶栓者少见,梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少，并且越是高危亚组患者，其获益越大，如心源性休克、心力衰竭、大面积心肌梗死、高龄患者、就诊过晚、糖尿病、既往有心肌梗死或介入治疗史、既往有CABG术史的患者等。 举例 患者情况 性别：女性； 年龄： 64岁； 入院时间： 2012年 12 月 1 日 23 时 主诉：反复胸闷7年余，加重3天。 现病史： 患者曾因”胸闷”反复就诊多家医