5输尿管结石临床路径精编版.docVIP

……………………………………………………………医药资料推荐………………………………………………… PAGE PAGE 1 输尿管结石临床路径 一、输尿管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1，N13.202） 行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0） （二）诊断依据 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1、病史。 2、体格检查。 3、实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1、适合行经输尿管镜碎石取石术。 （四）标准住院日为≤7天。2、能够耐受手术。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD-10：N20.1，N13.202输尿管结石疾病编码。 2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 术前所必须检查的项目： 1、血常规、尿常规； 2、电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4、胸片、心电图。 （七）预防性抗茵药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤3天。 1、麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2、手术方式：经输尿管镜碎石取石术。 3、术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4、输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤4天。 1、必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2、术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）执行。 （十）出院标准 1、一般情况良好。 2、D-J管位置正常。 （十一）变异及原因分析 1、术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2、术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 3、术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4、住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 输尿管结石临床路径表单 适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1，N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3:5 6.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 主要 诊疗 活动 口询问病史，体格检查 口完成病历及上级医师查房 口完成医嘱 口向患者及家属交代围手术期注意事项 口签署手术知情同意书 口术前拍结石定位片 口手术 口术后标本送结石分析 口术后向患者及家属交待病情及注意事项 口完成术后病程记录及手术记录 重点 医嘱 长期医嘱： 口泌尿外科疾病护理常规 口三级护理 口饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 口基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： 口血常规、尿常规 口肝肾功能、电解质、血型 口感染性疾病筛查、凝血功能 口胸片，心电图 口手术医嘱 口备术中使用尿管及D-J管 长期医嘱： 口经输尿管镜碎石取石术后护理常规 口一级护理 口6小时后恢复术前饮食 口6小时后恢复基础用药 口尿管接无菌袋 临时医嘱： 口输液 口静脉使用抗茵药物 口必要时使用抑酸剂 主要 护理 工作 口入院介绍 口健康宣教 口相关检查指导 口术前常规准备及注意实现 口麻醉后注意事项及病情观察 口术后引流管护理方法 口术后饮食饮水指导 口术后生活指导 病情 变异 记录 口无 口有，原因： 口无 口有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1-2天） 住院第6-7天 （出院日） 主要 诊疗 活动 口观察病情 口观察排尿情况 口上级医师查房 口完成病程记录 口嘱患者下地活动，拍片 口观察病情 口上级医师查房 口安排出院 口完成出院病程记录 口向患者及家属交代出院后注意事项 口嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置） 口待结石分析结果告知患者，并饮食指导 口拔尿管 重点 医嘱 长期医嘱： 口一～三级护理 口酌情拔尿管临时医嘱 口输液 口静脉使用抗菌药物 出院医嘱： 口今日出院 口出院带药：抗菌药物、基础药、酌情应用预防结石及排石药物 主要 护理 工作 口术后饮食饮水指导 口术后生活指导 口指导介绍出院手续