社区高血压管理——家庭医生滚雪球培训课程.pptVIP

护理计划和干预 心理： 鼓励患者表达自身感受 放松方法 鼓励家人及朋友给予支持 解释高血压治疗的长期性、依从性， 同时告诉患者一般预后良好 护理计划和干预 病情观察及护理： A.观察其头晕头痛情况 B.观察并记录患者血压变化，做到“四定” C.知道避免受伤的潜在因素 D.服利尿剂，注意尿量及电解质，血钾 用药指导、生活行为方式指导 A.指导患者遵医嘱按时正确服药 B.观察副作用 C.服药后警惕直立性低血压发生 D.合理膳食 E.适量运动 * * * * －－配合娱乐、运动养生进行健康教育 * 高血压管理 －－－居家、下乡随访管理 你讲我听 各单位高血压管理模式 遇到困难和解决手段 未来的期望 一、背景 二、社区卫生服务机构职责分工 三、高血压分类管理具体工作要求 四、随访管理 五、目标 高血压管理 背景 全球高血压状况 (WHO) 全球10亿高血压患者 (中国2.7亿人） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人） 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率54.9%，治疗率25%，控制率30.1%； 我们村的基本情况 性别 人数 男 2292 女 2356 合计 4648 年龄段 人数 0-3岁 95 4-6岁 156 7-17岁 600 18-64岁 3173 65岁以上 624 合计 4648 文化程度 文化程度 人数 文盲及半文盲 302 小学 1052 初中 1652 高中/技校/中专 992 大专 389 本科 259 研究生 0 博士及博士后 2 合计 4648 重点人群构成比 类别 总人数 已签约人数 百分比 0-3岁儿童 95 33 34.74% 4-6岁儿童 156 61 39.10% 孕产妇 0 0 0 精神病患者 46 14 30.43% 高血压患者 473 423 89.43% 糖尿病患者 149 123 82.55% 65岁以上老年人 624 400 64.10% 合计 1543 1054 68.31% 社区卫生服务机构职责及分工 配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名； 制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展社区医生业务培训； 组织开展高血压健康教育和健康促进； 通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高 高血压患者和高危人群检出率。 对高血压高危人群 进行健康指导与干预 对患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常及时转诊 开展高血压相关疾病发病和死亡监测；动态掌握辖区高血压及相关疾病情况 组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估(至少3月1次)；统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料； 社区卫生服务机构高血压管理分工 高血压分类管理具体工作要求 一般人群管理要求： 1、组织开展多种形式的健康教育 重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式； 利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次 发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 2、 规范开展一般人群健康档案建档工作 至少两年更新1次健康档案信息 3、为一般人群至少每两年测量1次血压 高危人群管理要求 对检出的高血压高危人群登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等； 建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理； 对高危人群进行健康干预与指导 应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)， 开具健康教育处方，高血压高危人群应每半年至少测量1 次血压； 要求高血压高危人群健康干预与指导率≥60% 高血压患者的管理要求 高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生 机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。? 随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 ?基层医疗卫生机构要通过本地社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病 情况。 考核指标 1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%