急性缺血性脑卒中的诊治2018.PPTVIP

同时，病人不能有： A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤或脑卒中史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，不合作。I：多叶卒中。 梗死 出血 肿瘤 血小板 凝血四项 高血压 低血糖 相对禁忌症： 轻型卒中； 妊娠； 癫痫发作后神经损害 3-4.5小时静脉溶栓适应症 持续神经损害； 大于18岁； 小于80岁； NISS小于25分； 未服抗凝药物； 没有脑卒中病史； 没有糖尿病病史。 病人或家属同意溶栓。 6小时内静脉溶栓适应症 出现缺血性神经功能损害； 18-80岁； 没有昏迷； CT没有低密度影； 病人或家属同意。 静脉溶栓 对缺血性脑卒中发病3h 内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。要在监护室内进行。 超过4.5小时，在6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。 使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 超过6小时的病人，咋办？ 通过观察发现真正的细胞坏死区与缺血区不一致； 还发现临床症状与脑细胞坏死灶不一致； 对这些病人进行相应治疗，获得了良好的结果。 分两种情况进行研究 6-16小时病人： 当DWI70毫升； PWI/DWI1.8 PWI-DWI15毫升。 6-24小时病人： 80岁，NIHSS10;梗死面积21毫升； 80岁，NIHSS10;梗死面积30毫升； NIHSS20;梗死面积51毫升； 两种情况与对照组相比，都有良好的功能恢复。 另外，发病时间不确切的觉醒卒中与发病时间确切的卒中相比，用这种方法治疗，也有良好的收益。 血管内治疗：动脉溶栓 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C 级证据）。 血管内治疗机械取栓 不能溶栓的病人， 可以进行机械取栓； 血管内治疗：血管成形术 一:球囊扩张； 二：支架植入。 抗血小板聚集 48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用 小血管病病人，单抗，同时服用C，E，芦丁，辅酶Q10；大血管病、或合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷进行双抗治疗。 七：昏迷 首先考虑 1：大面积脑梗死； 2：基地动脉尖综合征； 3：无动缄默症：脑干上部 梗死； 4：闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死； 如果不是缺血性脑卒中，再考虑： 脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病，低血压，低血糖，药物中毒，尿毒症 同时进行简要处理。 观察的内容包括： T P R BP 神智 血糖 也可以观察 A：气道air； B：呼吸breathing； C：循环circulation； BP：blood pressure BS：blood sugar 通过检查，发现 有神经损害，并且是突然出现（近期出现的体征），高度怀疑脑卒中； 及时进行转运。 转运过程中，要注意： 1：镇静；给予镇静药物后，影响NIHSS； 2：降压；降压后，减少脑部供血； 3：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。 4：输液速度快：加重脑水肿； 5：输液量大：加重脑水肿； 6：低氧血症；及时吸氧； 7：没有家属陪护；不能及时补充病情。 到急诊室后 高度怀疑脑卒中的，通知CT室医师和卒中中心医师；让病人佩戴绿色通道标志，护送病人到CT室（5分钟）。同时抽血化验血糖，血分析及凝血四项。卒中