糖尿病围手术期管理.PPT

择期手术的术前准备 5、麻醉剂的选择： 1）局麻药、全麻药、骨骼肌松弛药的代谢减慢，耐量下降，更易发生局麻药中毒、全麻苏醒延迟，因此各种麻醉药物用量应适当减少。 2）糖尿病患者禁用低压麻醉，因为心、肾、肝脏、胰腺等重要脏器血流灌注进一步减少，进一步加重功能障碍，血糖进一步升高，因此麻醉过程中血压要保持平稳。 3）麻醉种类相比较，全身麻醉对血糖影响较大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影响较小，尤其是针刺麻醉，影响更小，宜于采用。 *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识 中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 急诊手术的术前准备 完善血糖、酮体、电解质、血气、肝肾功能、心电图及肺片等检查； 胰岛素替代治疗：胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物； 随机血糖≥14 mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰岛素-钾）或生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6 mmol/L的速度平稳下降至＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术； 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14 mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 ；如果推迟手术有生命危险，可在手术中处理酮症酸中毒，并进行严密监测 *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识 中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 四、术中监护 术中监护 1、术中血糖控制目标： 1）不建议过于严格的血糖控制，术中血糖控制在5mmol/L ~ 11.0mmol/L较为合适 ； 2）血糖长期升高者围术期不宜下降过快：与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高，应围绕术前基础水平建立个体化目标。 3）整形手术对伤口愈合要求高，建议血糖目标适当降低至6.0mmol/L ~8.0mmol/L以减少术后伤口感染； 4）脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤12.0mmol/L；最高不超过13.9mmol/L。 *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识 Br JAnaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 术中监护 2、术中血糖监测： 1）监测方法：床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者 ；动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准；在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。 2） 监测频率：术中1~2小时监测一次；重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖；体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖≤3.9mmol/L时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。 *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识 Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 术中监护 3、术中血糖控制： 术前纯饮食治疗患者 1）仅需在手术过程中严密观察，个别在术中恶化的病人，需临时使用胰岛素。 2）5%葡萄糖液500ml内加入RI 6-8 U静滴，每4小时测定血糖一次，以监测胰岛素的用量。 3）对肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要区别对待，肥胖患者胰岛素可多给一点，老年患者因肾糖阈较高，胰岛素用量可能偏低。 *中华麻醉学分会2014年指南：围术期血糖管理专家共识 J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 术中监护 3、术中血糖控制： 术前口服药物治疗患者 1）小型手术：前文已介绍。 2）大、中型手术：停用口服药，用胰岛素；目前主张用葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾静脉滴注法（G-I-K法）；即 5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化钾，每小时滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰岛素按2-4：1比例加入，然后根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量，氯化钾的用量为每1000ml中不宜超过1.5 g。 3）GIK液优点：①术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生；②胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量；③输入氯化钾可防止低血糖诱发